No Image

Парапанкреатит что это такое

СОДЕРЖАНИЕ
86 просмотров
29 июля 2019
Панкреатит
МКБ-10 K 85 85. , K 86 86.
МКБ-10-КМ K85.9
МКБ-9 577.0 577.0 — 577.1 577.1
OMIM 167800
DiseasesDB 9539
MedlinePlus 000287
MeSH D010195 и D010195

Панкреатит (лат. pancreas , от др.-греч. πάγκρεας — поджелудочная железа + -itis — воспаление) — группа заболеваний и синдромов, при которых наблюдается воспаление поджелудочной железы. При воспалении поджелудочной железы ферменты, выделяемые железой, не выбрасываются в двенадцатиперстную кишку, а активизируются в самой железе и начинают разрушать её (самопереваривание). Ферменты и токсины, которые при этом выделяются, часто сбрасываются в кровоток и могут серьёзно повредить другие органы (мозг, лёгкие, сердце, почки и печень).

Острый панкреатит — серьёзное заболевание, которое требует незамедлительного лечения. Первой помощью при остром панкреатите является наложение льда на область поджелудочной железы, этим можно замедлить развитие острого процесса. Как правило, острый панкреатит требует лечения в стационаре.

Содержание

Классификация [ править | править код ]

Существует много различных классификаций панкреатита. Первая классификация появилась в 1946 году, которая описывала клиническое течение хронического панкреатита в связи с употреблением алкоголя. В 1963 году в Марселе была создана новая классификация, в которой описывались морфологические характеристики и этиологические факторы, а также взаимосвязь между ними. Постепенно с этого времени вносились различные дополнения (Марсель, 1984; Марсель-Рим, 1988; Кембридж, 1984; Общество панкреатологов Японии, 1977; Цюрих, 1997 и т. д.) Последняя классификация была создана немецкими учёными в 2007 году — международная классификация хронического панкреатита M-ANNHEIM [1]

По характеру течения различают:

  1. острый панкреатит
  2. острый рецидивирующий панкреатит
  3. хронический панкреатит
  4. обострение хронического панкреатита

Чаще всего хронический панкреатит является результатом перенесенного острого панкреатита. Градация между острым рецидивирующим и обострением хронического панкреатита весьма условны. Проявление панкреатического синдрома (амилаземия, липаземия, болевой синдром) менее чем через 6 месяцев от начала заболевания считается рецидивом острого панкреатита, а более 6 месяцев — обострением хронического.

По характеру поражения железы (объём поражения железы — размер участка некроза железы), различают:

  1. Отечная форма (некроз единичных панкреатоцитов без образования островков некроза).
  2. Деструктивная форма (панкреонекроз):
  1. мелкоочаговый панкреонекроз;
  2. среднеочаговый панкреонекроз;
  3. крупноочаговый панкреонекроз;
  4. тотально-субтотальный панкреонекроз.

Термин «Панкреонекроз» является скорее патологоанатомическим, нежели клиническим, ввиду чего использовать его в качестве диагноза не совсем верно. Под термином тотально-субтотальным панкреонекрозом понимается деструкция железы с поражением всех отделов (головка, тело, хвост). Абсолютно тотальный панкреонекроз не встречается.

Согласно классификации острого панкреатита, предложенной В. И. Филиным в 1979 году, различают следующие фазы:

  1. Ферментативная фаза (3—5 суток).
  2. Реактивная фаза (6—14 суток).
  3. Фаза секвестрации (с 15-х суток).
  4. Фаза исходов (6 месяцев и более от начала заболевания).

За основу взяты клинические проявления острого панкреатита.

А. Д. Толстой несколько поменял данную классификацию с морфологической классификацией, в результате получилась клинико-морфологическая классификация острого панкреатита, которая будет приведена позже.

По летальности различают:

  1. Раннюю летальность (в результате полиорганной недостаточности).
  2. Позднюю летальность (в результате гнойно-септических осложнений деструктивного панкреатита — гнойно-некротического парапанкреатита).

Этиология [ править | править код ]

Согласно современным статистическим данным:

  • 70 % больных деструктивным панкреатитом или панкреонекрозом — это лица, злоупотребляющие алкоголем,
  • 20 % это лица, у которых панкреатит развился как осложнение желчно-каменной болезни.

Также причинами панкреатита могут быть:

Клинические проявления [ править | править код ]

Клинические проявления острого и хронического панкреатита различаются. Часто после перенесённого острого панкреатита образуются псевдокисты поджелудочной железы, которые относят к хроническому панкреатиту. На фоне хронического панкреатита возможно возникновение острого панкреатита, что не эквивалентно обострению хронического панкреатита.

Среди типичных признаков острого панкреатита: интенсивная боль в эпигастрии, боль внезапная, сильная, постоянная в верхней половине живота. Иррадиация в левую половину туловища. Рвота — неукротимая, с примесью желчи и не приносящая облегчения.

При увеличении головки поджелудочной железы — возможна механическая желтуха (нарушение оттока желчи, приводящее к накоплению желчных пигментов в крови и тканях организма), сопровождающаяся желтизной кожи, окраской мочи в тёмный цвет и осветлением кала.

Диагностика [ править | править код ]

Диагностика острого и хронического панкреатита значительно различается. Обычно для диагностики используют УЗИ, ФГДС(фиброгастродуоденоскопия) и лапароскопия, анализ крови на амилазу и мочи на диастазу.

Объективные симптомы [ править | править код ]

  • Симптом Тужилина — при осмотре на коже пациента с хроническим панкреатитом можно увидеть геморрагические высыпания в виде капелек багрового цвета размером до 1—4 мм. Это точечные ангиомы, возникающие при протеолизе — деструктивном действии на капилляры ферментов поджелудочной железы, выбросившихся в кровь при обострении процесса.
  • Симптом Дежардена — определяется болезненность при пальпации в панкретической точке Дежардена (проекция головки поджелудочной железы), располагающейся на 4—6 см от пупка по линии, соединяющей правую подмышечную впадину с пупком.
  • Симптом Шоффара — выявляют болезненность в зоне Шоффара (проекции головки поджелудочной железы), находящейся на 5—6 см выше пупка с правой стороны между биссектрисой пупочного угла и срединной линией тела.
  • Симптом Мейо-Робсона (названный по Мейо-Робсону) — болезненность определяется в точке Мейо-Робсона, проекции хвоста поджелудочной железы, на границе средней и наружной трети отрезка линии, проведенной через пупок, левую рёберную дугу и подмышечную область слева. При этом болезненность может определяться в зоне Мейо-Робсона, левом рёберно-позвоночном угле.
  • Симптом Губергрица — Скульского [2] — пальпация болезненна по линии, соединяющей головку и хвост.
  • Симптом Гротта — слева от пупка в проекции поджелудочной железы определяются гипотрофические изменения подкожно-жировой клетчатки.
  • Симптом Мюсси — Георгиевского — положительный френикус — симптом слева.
  • Симптом Кача [2] — симптом панкреатита, при котором пальпация болезненна в проекции правых поперечных отростков Th IX—Th XI и левых поперечных отростков Th VIII—Th IX грудных позвонков [источник не указан 66 дней] . По другим данным, кожная гиперестезия в зоне иннервации грудных сегментов ThVIII—ThX слева [2] .
  • Симптом Воскресенского — в проекции поджелудочной железы не определяется пульсация брюшной аорты [2] .

Лечение [ править | править код ]

Тактика [ править | править код ]

Лечение зависит от степени тяжести заболевания. Если не развиваются осложнения, в виде поражения почек или лёгких, то острый панкреатит проходит. Основу лечения острого панкреатита составляет создание функционального покоя для поражённого органа, то есть полный голод в течение нескольких суток. Лечение направлено на поддержание жизненных функций организма и предотвращение осложнений. Пребывание в больнице может быть необходимым, так как требуется внутривенное введение препаратов.

Если формируются ложные кисты поджелудочной железы, их можно удалить хирургическим путём.

Если проток поджелудочной железы или желчный проток блокируются желчным камнем, то острый приступ обычно продолжается только несколько дней. В серьезных случаях, человеку может потребоваться внутривенное питание (парентеральное питание) от 3 до 6 недель, пока поджелудочная железа восстанавливается. В легких случаях болезни парентеральное питание не применяется.

Наряду с лекарственным лечением очень важное значение в лечении панкреатита имеет диета. Разработана специальная диета по Певзнеру № 5п. Диета существует в двух вариантах в зависимости от стадии панкреатита (обострение или ремиссия).

При лечении панкреатита рекомендуются следующие минеральные воды (100—300 г дегазированной подогретой до 35—39 °C минеральной воды за 30—90 минут до еды): [ источник? ]

Читайте также:  Меню при пневматозе кишечника

Хронический панкреатит [ править | править код ]

Облегчить боль — это первый шаг при лечении хронического панкреатита. Следующий шаг — это планирование диеты с ограничением углеводов и жиров.

Врач может назначить приём панкреатических ферментов с едой, в качестве заместительной терапии, для снижения выработки собственных панкреатических ферментов и для обеспечения функционального покоя поджелудочной железы.

Люди с панкреатитом должны прекратить употреблять спиртные напитки, придерживаться специальной диеты и регулярно принимать лекарственные препараты в соответствии с назначениями врача.

При несвоевременной терапии хронический панкреатит приводит к осложнениям (сахарному диабету, желтухе, энцефалопатии, портальной гипертензии, абсцессу, флегмоне, перитониту) [3] .

Острый панкреатит [ править | править код ]

Тяжесть состояния больных острым панкреатитом в основном обусловлена тяжелой эндогенной интоксикацией. Основную роль в этом по мнению ряда авторов, играют активированные ферменты поджелудочной железы, среди которых ведущее место отводилось трипсину. При изучении влияния трипсина было замечено сходство в действии с ядами различных видов змей. Реакция трипсина очень напоминала действие антигена при анафилактическом шоке.

В 1980-х годах было предложено лечение интоксикаций при остром панкреатите энтеросорбентами. Были исследованы вуален, хитин, энтеродез, полифепан. Исследованные энтеросорбенты показали терапевтическое действие, которое проявлялось в снижении летальности. Однако сорбенты по-разному воздействовали на биохимические показатели крови. Одни из них снижали активность липазы (вуален, полифепан), другие повышали активность фермента (хитин, энтеродез). Все сорбенты способствовали снижению содержания в крови среднемолекулярных фракций, обладающих токсическими свойствами [4] .

Панкреатит — неуклонно прогрессирующее воспалительное заболевание поджелудочной железы (pancreas, лат.), протекающее с деструктивными и дегенеративными изменениями в ткани самого органа и характеризующееся снижением всех его функций.

Заболеваемость и смертность

Заболеваемость панкреатитом растет уже не первый год, особенно эта тенденция прослеживается в экономически развитых странах. Ежегодно данный диагноз устанавливается у 50 больных из 100000 населения. Дебют заболевания наступает в возрасте 40-60 лет, но стоит отметить, что в настоящее время патология заметно «помолодела».

Смертность от хронического и острого панкреатита достаточно высока. 20% больных погибают в течение первых 10 лет после установления диагноза, 50% — в течение последующих 20 лет. Смерть наступает от гнойных осложнений либо от вторичного инфицирования и нарушений пищеварительной функции желудочно-кишечного тракта.

Механизм возникновения воспаления в поджелудочной железе сложен и многообразен. Чтобы его понять, для начала необходимо разобраться в анатомии органа и его функции в организме человека.

Важно!

Анатомия поджелудочной железы

Pancreas топографически расположилась в забрюшинном пространстве. Несмотря на своё название, анатомически она находится позади тела желудка, а задней своей поверхностью примыкает к XII грудному и I, II поясничным позвонкам. На переднюю брюшную стенку он проецируется в собственно надчревную область.

Железа прочно зафиксирована на своём месте: спереди органами брюшной полости, сзади позвоночным столбом и различными связками, идущими к ней от соседних образований. Всё это защищает её от травматических повреждений: разрывы и ранения данного органа крайне редки.

С разных сторон к железе примыкают двенадцатиперстная кишка, брюшная аорта и её крупные непарные ветви, воротная вена, желудок, печень, желчный пузырь и его протоки, селезёнка. Из-за такого тесного расположения органов относительно друг друга патологический процесс может свободно распространяться из поджелудочной железы на все эти органы и наоборот.

Физиология поджелудочной железы

Pancreas имеет три доли: головка, тело и хвост. Каждая доля подразделена на дольки, отграничение которых происходит с помощью соединительно-тканных трабекул. В дольке располагаются ацинусы и, так называемые, островки Лангерганса.

В ацинусах образуются пищеварительные ферменты (трипсин, химотрипсин, липаза, амилаза и др.), которые выделяются при поступлении пищи в полость двенадцатиперстной кишки через систему протоков. Эти вещества являются активными субстратами, способными растворить все органические вещества. При патологии их отток нарушается, в связи с чем эти ферменты начинаются «переваривать» ткань железы, возникает воспалительный процесс. Это и служит почвой для возникновения панкреатита.

Островки Лангерганса в свою очередь состоят из двух видов клеток: одни секретируют в кровь сахар понижающий гормон инсулин, другие — сахар повышающий гормон глюкагон.

Особенности протоков

Проток поджелудочной железы открывается в полость кишечника в области большого дуоденального сосочка.

В 94% случаев по пути он сливается с общим желчным протоком, образуя главный проток. В связи с такой общностью билиарной и панкреатической систем, панкреатит может развиваться вторично, на фоне заболеваний желчного пузыря (холецистопанкреатит).

В остальных случаях проток изолирован от желчной системы и открывается самостоятельным отверстием в области дуоденального сосочка. В этом случае он носит название «добавочный проток поджелудочной железы».

Люди, имеющие общий проток для желчного пузыря и поджелудочной железы наиболее часто заболевают панкреатитом, так как в этом случае зачастую происходит вторичное инфицирование на фоне холецистита или желчнокаменной болезни.

Таким образом, орган выполняет следующие функции:

  1. Ферментативная (пищеварительная) – выработка пищеварительных ферментов для расщепления белков, жиров и углеводов, поступающих с пищей.
  2. Эндокринная – выработка гормонов инсулина и глюкагона.

Сбой любой из этих функций при повреждении железы опасен, так как нарушается гомеостатическое равновесие и жизненно важные константы человеческого организма.

Этиология

До сих пор нет единого мнения насчёт механизмов возникновения воспаления поджелудочной железы при панкреатите. Выделяют 3 группы факторов:

  1. Механические – при нарушении оттока и эвакуации секрета по протоковой системе из-за возникновения препятствия на пути его следования (камень, стриктура, перегиб, спайки). Панкреатический сок, содержащий активные вещества, забрасывается обратно в поджелудочную железу, подвергая её аутолизу. К этой группе относится наиболее часто встречающаяся форма хронического панкреатита – холецистопанкреатит или билиарнозависимый.
  2. Нейрогуморальные – нарушения иннервации и гуморальной регуляции функций поджелудочной железы, а также нарушение в системе микроциркуляции, что в итоге ведёт к срыву всех физиологических процессов, происходящих в органе. Воспаление возникает вторично на фоне некротического перерождения участков ткани железы из-за недостаточной трофики и питания.
  3. Токсические – непосредственное повреждение органа эндогенными и экзогенными активными метаболитами. В этой группе факторов превалирует хроническая алкогольная интоксикация. Особенно опасны высококонцентрированные спиртные напитки и суррогаты алкоголя. Алкогольный панкреатит наиболее опасен для жизни и здоровья пациента, так как заболевание протекает стремительно, приводя к летальному исходу за пару лет (а то и месяцев) жизни.

Классификация

Панкреонекроз инфицированный

Аррозивное кровотечение

Варианты панкреатита
Стадии Отёчный
Осложнения Во второй и третьей стадии
Септическая некротическая флегмона
Симптомы и клиническая картина

Острый панкреатит

Первый и самый главный признак воспаления железы – боль. Она – интенсивная. Иррадиирует в спину, правое или левое подреберье, лопатки. При алкогольном панкреатите боль носит опоясывающий характер. Провоцирует боль приём алкоголя или жирной жареной пищи в больших количествах. Купировать их зачастую не представляется возможным даже наркотическими анальгетиками. При хроническом воспалении боли наблюдаются постоянно, в периоды обострения они становятся более выраженными.

Второй признак панкреатита – рвота, возникающая на высоте болей. Отличительный признак – она не приносит облегчения. При этом больной может ощущать горький привкус рвотных масс.

Читайте также:  Понос черного цвета болит живот

Диспепсические расстройства: метеоризм, ощущение тяжести, горький привкус во рту, отрыжка. Самый частый признак – метеоризм. Связано это с повышенным газообразованием из-за не переваривания жиров пищи. Так как при панкреатите наблюдается парез кишечника, то ещё одна распространённая жалоба — отсутствие или задержка стула.

В отдельных случаях наблюдается желтушное окрашивание склер, слизистых оболочек и кожи.

Из симптомов интоксикации характерна слабость, головная боль, повышение температуры тела. При тяжёлых формах больного может лихорадить.

Важно! При лёгком течении вышеуказанные симптомы могут отсутствовать или протекать в стёртой форме.

При среднетяжёлом течении (стерильный панкреонекроз) клиническая картина более выражена. Из-за отсутствия гнойных и септических осложнений больной находится в стабильном состоянии. При своевременной госпитализации и адекватной терапии все признаки купируются уже на 2-3 день пребывания в стационаре.

Течение тяжёлых форм является жизнеугрожающим для пациента и требуют немедленного медицинского вмешательства. В этом случае некротизированные участки инфицируются, процесс может перейти в генерализованную форму.

При тяжёлом течении больной оглушён либо без сознания. Температура тела достигает 39-40 С. Кожные покровы бледные или синюшного оттенка. Наблюдается частое поверхностное дыхание, тахикардия в сочетании с нитевидным пульсом, артериальное давление понижено критических цифр. В таком состоянии важно вовремя госпитализировать и провести хирургическое вмешательство.

Хронический панкреатит

Протекает менее интенсивно, чем острая форма, с периодами обострения и ремиссии. При обострении клиническая картина ничем не отличается от острой формы.

Вне обострения больные ощущают постоянные ноющие боли в эпигастрии или по всему животу. Боли усиливаются при приёме жирных блюд и алкоголя. Связна это с тем, что такие продукты увеличивают ферментативную активность железы, что приводит к гиперсекреции. А больная железа не способна в полной мере справляться со своими функциями, наступает боль.

Также наблюдается субфебрилитет (температура тела поднимается не выше 37,5-38 С).

Диагностика

Для подтверждения диагноза проводится ряд лабораторных и инструментальных методов обследования. Только при наличии анализов, подтверждающих присутствие воспалительного процесса в поджелудочной железе, выставляется такой диагноз.

  1. Клинический анализ крови. Прежде всего, покажет воспалительные изменения: умеренный или выраженный лейкоцитоз, ускорение СОЭ, увеличение С-реактивного белка.
  2. Биохимический анализ крови на наличие ферментов (амилазы, щелочной фосфатазы, АсАТ, АлАТ) и пигментов (прямой и непрямой билирубин). Также обращают внимание на уровень сахара в крови и фибриногена.
  3. Биохимический анализ мочи на наличие диастазы. При обострении увеличение этого вещества может быть в 5 раз и более.
  4. Ультразвуковое обследование брюшной полости, позволяющее оценить состояние не только железы, но и желчного пузыря, печени и их протоков. С помощью ультразвука определяют наличие диффузных изменений (участки пониженной и повышенной эхогенности), петрификаты, кальцификаты, кисты и абсцессы.
  5. Компьютерная мультиспиральная томография (МСКТ) и магниторезонансная томография (МРТ). В срочном порядке назначаются всем тяжёлым пациентам, так как с помощью этих обследований оценивают степень некроза, наличие осложнений (кистозных образований, абсцессов, инфильтратов, флегмон). Все это в итоге позволяет решить вопрос о целесообразности оперативного вмешательства.
  6. Лапароскопия. При спорных случаях и при затруднении диагностики назначается лапароскопическое обследование. В ходе него с помощью специальной оптической техники можно своими глазами увидеть все процессы, происходящие в поражённой железе. Если патологический процесс можно тут же ликвидировать (удалить камень, рассечь спайку или стриктуру), то это проводится во время лапароскопии.

Лечение

Терапия панкреатита – сложный и многоступенчатый процесс, включающий в себя целый комплекс процедур и рекомендаций.

Диета

Всем больным в острый период назначается голод, а на 5-6 день – щадящая диета с исключением жирной, жареной, солёной, острой пищи и алкогольных напитков. Соблюдение диеты пациент продолжает до выписки из стационара, а затем на протяжении всей жизни.

Важно! Два основополагающих принципа лечения панкреатита, без которых медикаментозное лечение не эффективно, — щадящая диета и полный отказ от алкоголя и курения. При соблюдении этих рекомендаций можно добиться полного выздоровления, удлинить период ремиссии и предотвратить очередное осложнение.

Питание должно быть пятиразовым, небольшим порциями. На завтрак употребляют сложные углеводы (каши из различных круп, сваренных на молоке). На обед овощной суп и нежирное мясо с гарниром. Ужин состоит из кисломолочных продуктов, овощей, приготовленных пару, можно разнообразить рацион нежирными сортами рыбы. Второй завтра и полдник состоит из фруктов: яблоки или груши. Их подают в печёном виде. Из напитков употребляют чаи, кисель, компот, отвары трав. Все блюда готовят на пару или отваривают.

Консервативная терапия

Подразумевает использование различных лекарственных препаратов. В лечении панкреатита превалирует симптоматическая терапия.

Для купирования боли назначаются спазмолитики в сочетании с нестероидными противовоспалительными препаратами. При выраженных болях прибегают к наркотическим анальгетикам, если и это не помогает, то применяют симпатическую блокаду нервных стволов и сплетений.

При воспалительном процессе организм теряет много жидкости. Для восполнения объёма циркулирующей крови и поддержания стабильного АД назначается вливание кровезаменителей в объёме до 3-4 литров в сутки. Используют как кристаллоидные (хлорид натрия, ацесоль, дисоль и др.), так и коллоидные растворы (желатиноль, полиглюкин, реополиглюкин).

Для профилактики инфицирования и при активном инфекционном процессе назначаются антибиотики широкого спектра действия. Препараты выбора: цефалоспорины III поколения в сочетании с метронидазолом.

При хронитизации заболевания пациенту назначаются курсы антисекреторной терапии. Для этого выписывается препарат Омепразол (Омез), который блокирует желудочную секрецию, и гистаминовые блокаторы (Ранитидин, Фамотидин и др.). Такое сочетание замедляет секрецию панкреатического сока, что обеспечивает функциональный покой железе.

Для восполнения недостатка пищеварительных ферментов и поддержания нормального пищеварения, показана заместительная терапия. Чаще всего назначается ферментный препарат Панкреатин.

При тяжёлом течении больного срочно госпитализируют в отделение интенсивной терапии, где проводят мероприятия по поддержанию функций жизненноважных систем организма: сердечно-сосудистой и дыхательной.

Хирургическое лечение

Проводится только при наличии показаний. При этом производят полную или частичную резекцию поджелудочной железы. Целью операции служит удаление некротизированных участков, кист, свищей или абсцессов, а также дренирование флегмон.

Показания к операции:

  1. Запущенные состояния, при которых произошёл полный или частичный распад поражённого органа.
  2. Наличие кист, псевдокист или абсцессов.
  3. Закупорка протока камнем большого размера, который не поддаётся удалению посредством малоинвазивных методик.
  4. Наличие сообщений поджелудочной железы с соседними органами (свищи).
  5. Подтверждённый рак поджелудочной железы.

Профилактика и образ жизни

Летальность при панкреатите достаточно высока и в отдельных случаях доходит до 50%. Эффективного метода лечения до сих пор не существует, а значит лучшее лечение – это профилактика заболевания. Для этого важно соблюдать принципы здорового и правильного питания, полностью отказаться от курения и суррогатов алкоголя. Потребление спиртных напитков ограничивают до разумных пределов (не более 100 гр. в сутки). Помните, что ежедневное употребление 100 гр алкоголя в течение 8-12 лет гарантирует развитие панкреатита в 100% случаев.

Важное видео: Главные симптомы при панкреатите

Холангит

В ряде случаев у больных панкреатитами с механической желтухой, обусловленной сдавлением интрапанкреатического отдела холедоха или холедохолитиазом, возникает присоединение таких клинических симптомов, как нарастающий холестаз и лихорадка, высокий лейкоцитоз, интоксикация и энцефалопатия, что обусловлено развитием холангита. В этом случае показано наружное отведение жёлчи (оптимальный метод — холангиостомия с помощью Т-образной трубки).

Читайте также:  Как узнать что желчь выходит

При отсутствии холецистолитиаза возможна холецистостомия. В послеоперационном периоде после редукции отёчно-интерстициальных изменений ПЖ для уменьшения воспаления в билиарном тракте используют урсодезоксихолевую кислоту (урсофальк) в суточной дозе 500—750 мг. Длительность лечения составляет не менее 4—8 нед и зависит от динамики концентрации билирубина, активности гаммаглутамилтрасферазы и трансаминаз в сыворотке крови, УЗ-картины.

Оментнт, лигаментит, эпиплоит

Основа всех этих осложнений — ферментативное поражение содержащих жировую клетчатку образований (большого сальника, связок брюшины и жировых привесков толстой кишки), приводящее к вторичному перифокальному воспалению.

Различают три варианта панкреатогенного оментита, которые могут быть и этапами единого процесса: ферментативный, инфильтративный и гнойно-некротический. Морфологически ферментативный оментит характеризуется отёком большого сатьника, кровоизлияниями в его ткань и стеатонекрозами. Чем толще и массивнее сальник, тем распространённее его некротическое поражение: очаги стеатонекрозов нередко множественные и сливающиеся между собой.

Инкапсуляция стеатонекрозов приводит к развитию в дальнейшем поликистозного оментита с возможным нагноением сальниковых кист. На 2—3 нед развития панкреатогенного воспаления возможно диффузное пропитывание сальника жидким гноем или формирование в его толще абсцессов с секвестрами. Гнойно-некротический оментит может осложниться распространённым гнойным перитонитом, либо нагноением операционной раны и эвентрацией (так как большой сальник прилегает к передней брюшной стенке).

Факторами панкреатической агрессии нередко повреждается круглая связка печени. Лигаментит и эпиплоит клинически ещё менее отчётливы, чем оментит, и надёжно распознаются только при лапароскопии или во время необходимого внутрибрюшного вмешательства.

Тяжёлые поражения большого сальника — показание к его резекции, особенно у тучных пациентов. При невозможности удаления сальника с абсцессами или кистозными полостями, показано вскрытие этих образований, секвестрэктомия и дренирование.

Панкреатогенные абсцессы

Панкреатогенные абсцессы могут локализоваться в самой ПЖ, в парапанкреатической клетчатке, в прилежащих к ПЖ клетчаточных пространствах паранефрия и средостении.

Абсцессы ПЖ, т.е. изолированные гнойники в толще паренхимы органа, встречаются редко и развиваются вследствие вторичного инфицирования и расплавления глубоких очагов панкреонекроза. Они формируются не ранее чем через 2—3 нед от начата заболевания и локализованы, как правило, в головке ПЖ. Интрапанкреатические гнойники часто сочетаются с парапанкреатитом или оментобурситом.

В клинической картине абсцесса ПЖ, наряду с общими симптомами тяжёлого гнойно-воспалительного процесса (резкая слабость, гектическая лихорадка, ознобы, гиперлейкоцитоз и др.), появляются признаки наличия объёмного образования.

При абсцессе головки ПЖ нередко возникает сдавление ДПК и холедоха с нарушением эвакуации содержимого.
Ведущие методы диагностики абсцессов ПЖ— УЗИ и КТ. При обнаружении абсцесса выполняют его пункцию под УЗ- или КТ-контролем с последующей установкой двухпросветного дренажа и санацией полости абсцесса. При неадекватности этих мер показана лапаротомия, хирургическое вскрытие и удаления гнойного очага с последующим дренированием. Следует учитывать, что успех лечения зависит не только от грамотного выполненения операции, но и от адекватной предоперационной подготовки и ведения больного в послеоперационном периоде (нутритивная поддержка, антибактериальная терапия, иммунокоррекция, в том числе экстракорпоральная — ультрафиолетовое облучение крови и др.).

Определённые сложности в выявлении и лечении абсцессов ПЖ возникают в случае сочетанных гнойных локализованных осложнений (например, сочетание гнойного парапанкреатита или оментобурсита). В этих случаях вмешательство часто ограничивается вскрытием и дренированием гнойных очагов вокруг ПЖ, а внутриорганный абсцесс не диагностируется и может стать основой новых осложнений, вплоть до развития панкреатогенного сепсиса.

Иногда наряду с тяжёлым гнойным воспалением в ПЖ и забрюшинной клетчатке возникают поддиафрагмальные абсцессы — левосторонний и подпечёночный. Вследствие прорыва гнойно-некротического очага, расположенного по нижнему краю ПЖ, в брюшную полость через мезоколон возникает межкишечный абсцесс, установить наличие которого иногда возможно только при открытой ревизии брюшной полости.

Тромбоз воротной вены и пилефлебит, прорыв абсцесса в ДПК, желудок или холедох, аррозивное кровотечение из прилежащих сосудов, питающих головку ПЖ, гнойный плеврит — редкие, но очень тяжёлые осложнения абсцессов ПЖ. Сохранение признаков активной гнойной инфекции после санирующей хирургической операции позволяет предположить наличие внутриорганного гнойника. Необходима повторная лапаротомия и тщательная ревизия ПЖ, печени и селезёнки.

У пациентов с билиарным панкреатитом и холедохолитиазом возможно развитие холангиогенных абсцессов печени. Они протекают с ознобами, высокой лихорадкой, желтухой, гиперлейкоцитозом с гематологическими признаками микробной интоксикации. Физикально можно определить увеличение печени, резко положительный симптом Ортнера, высокое стояние купола диафрагмы справа и ограничение подвижности нижнего края правого лёгкого. При рентгенологическом исследовании органов грудной клетки выявляют дисковидные ателектазы, преимущественно в нижней доле правого лёгкого, или правосторонний плеврит. По данным УЗИ и КТ определяют локализацию и размеры абсцесса печени, при ЭРХПГ — причину холангита (камень холедоха, стеноз БДС и др.).

Лечение холангиогенных абсцессов печени включает введение массивных доз антибиотиков путём интрапортальной перфузии через катетеризированный чревный ствол или аорту выше его отхождения. Показание к оперативному лечению: наличие крупных гнойников печени, которые можно дренировать чрескожно под УЗ- или КТ-контролем, либо при лапароскопии (в зависимости от локализации абсцесса) с последующей установкой двухпросветного дренажа.

Парапанкреатит

Острые парапанкреатиты

В ранние сроки после атаки панкреатита поражение парапанкреатической клетчатки проявляется в форме отёка, геморрагии или жировых некрозов. Диагностировать острый парапанкреатит несложно, если помнить, что серозные и геморрагические поражения забрюшинной ктетчатки развиваются у всех больных с тяжёлым ОП. Переход воспаления при инфильтративно-некротическом или гнойно-некротическом парапанкреатите на брыжейку тонкой и ободочной кишки у таких пациентов проявляется выраженным кишечным парезом.

При распространении процесса на клетчатку боковых каналов живота обнаруживают отёчность подкожной клетчатки в поясничной области. Инфильтративно-некротическое поражение клетчатки значительной протяжённости характеризуется болезненной припухлостью и выявляется при КТ. Значительные по размеру парапанкреатиты с локализацией основного инфильтрата в области головки ПЖ сопровождаются симптомами сдавления ДПК или холедоха.

Лечение серозно-геморрагического и геморрагического парапанкреатита консервативное, включает лечение панкреатита, усиленную дезинтоксикационную терапию и введение антибактериальных препаратов с профилактической целью.

Инфильтратинные формы парапанкреатитов поддаются консервативному лечению большими дозами антибиотиков по принципам деэскалационной терапии на фоне гепаринизации, особенно путём интрааортальной или регионарной артериальной перфузии и эндолимфатического введения препаратов. При тяжёлых геморрагических парапанкреатитах с начинающимся гнойным расплавлением некротизированной клетчатки, а также при всех гнойно-некротических парапанкреатитах показано хирургическое лечение.

Хронический парапанкреатит

Хронический парапанкреатит рассматривают как одно из последствий раннего локализованного осложнения ОП (оментита или острого парапанкреатита), не претерпевшего гнойной трансформации. Хронический парапанкреатит характеризуется малоотчётливой клинической картиной, иногда имитирует повторные атаки ХП. Хронический парапанкреатит легко выявить при наличии у больных наружных гнойных свищей.

Склерозируюшие парапанкреатиты могут сдавливать прилежащие кровеносные сосуды и быть фактором развития абдоминального ишемического синдрома и региональной портальной гипертензии. Консервативное лечение хронического парапанкреатита малоперспективно, однако плановые операции у таких больных проводят только при возникновении осложнений: сдавление артериальных и венозных стволов в зоне ПЖ, появление симптомов портальной гипертензии и выраженных признаков резистентного к консервативному лечению абдоминального ишемического синдрома.

«>

Комментировать
86 просмотров
Комментариев нет, будьте первым кто его оставит

Это интересно
No Image Проблемы пищеварения
0 комментариев
No Image Проблемы пищеварения
0 комментариев
No Image Проблемы пищеварения
0 комментариев
No Image Проблемы пищеварения
0 комментариев
© 2019 | All rights reserved.
Adblock detector