No Image

Эндокринная опухоль кишечника

СОДЕРЖАНИЕ
0 просмотров
29 июля 2019

Нейроэндокринные опухоли (НЭО) (в англоязычной литературе называется Neuroendocrine Tumors NETs): гетерогенная группа новообразований, возникших из клеток эндокринного эпителия эктодермы, который представлены в различных органах и тканях и объединен термином – диффузная эндокринная система.

НЭО могут возникать в любом из органов человеческого организма. Из хорошо известных опухолей к НЭО относятся – медуллярный рак щитовидной железы, мелкоклеточный рак легких, феохромоцитома, параганглиомы, опухоли гипофиза, хемодектомы, большая группа НЭО пищеварительного канала.

Средний показатель заболеваемости НЭО в мире составляет 5 на 100000 населения. По сравнению с другими злокачественными новообразованиями, темпы роста нейроэндокринных опухолей оказались быстрее, чем у всех остальных опухолей вместе взятых. По данным статистики США (по материалам SEER) за последние 30 лет заболеваемость на НЭО увеличилась в 3,75 раза [Yao J.C., Hassan M., Phan A. et al. 2008]. Самыми частыми органами, которые поражаются при НЭО являются подвздошная кишка (22%), прямая кишка (20%), ободочная кишка (15%), аппендикс (8%) [Modlin I.M., Lye K.D., Kidd M., 2003].

В 2000 году экспертами ВОЗ была предложена классификация НЭО, которая учитывала такие фактор, как пролиферативная активность опухоли, инфильтрация окружающих тканей, сосудистая инвазия, размер опухоли, наличие метастазов. Согласно этой классификации выделяют 3 типа нейроэндокринных опухолей, которые показаны в таблице 1 [Kloppel G., Perren A., Heitz P.U., 2004, Solcia E., Kloppel G., Sobin L. et al. 2000].

Классификация ВОЗ (2000г.) (WHO classification)
Характеристики опухоли Высокодифференцированные нейроэндокринные опухоли WHO-I тип Высокодифференцированные нейроэндокринные злокачественные опухоли WHO-II тип Низкодифференцированные нейроэндокринные злокачественные опухоли WHO-III тип
Биологическое поведение Низкая степень злокачественности Низкая степень злокачественности Высокая степень злокачественности
Метастазы + +
Кі-67 index (%) >2 >10
Инфильтрация, инвазия в сосуды + +
Размеры ≤2см >2см любой размер
Прогноз хороший средний плохой

В зависимости от гормональных проявлений выделяют:
— функционирующие (имеющие клинические гормональные проявления) НЭО;
— нефункционирующие (не имеющие клинических гормональных проявлений) НЭО.

Классификация нейроэндокринных опухолей в зависимости от степени пролиферации опухоли и количества митозов предложена Европейским Обществом Медицинской Онкологии (ESMO) в 2009 году и представлена в таблице 2.

Классификация НЭО на основе количества митозов
+ индекса пролиферации
Градация Количество митозов Индекс Кі-67
G1 ≤2
G2 2-20
G3 >20 >20

В классификации Международного союза по борьбе с раком (UICC) не существует специфического TNM стадирования. Нейроэндокринная опухоль стадируется в соответствии с TNM классификацией того органа, где они возникли.

Симптомы НЭО можно разделить на ранние и поздние, а также на обусловленные секретируемыми опухолью гормонами и сдавлением ею окружающих органов. Кроме того, они напрямую зависят от локализации опухоли в желудочно-кишечном тракте.

Карциноидный синдром характерне для гастроинтестинальных НЭО, для метастатических опухолей. Обусловлен действием серотонина, а также в меньшей степени тахикининами, каликреином с простагландинами, дофамином, глюкокортикоидами, гистамином. Типичный карциноидный синдром представлен:

После получения информации о подозрении на НЭО необходимо выполнить ряд биохимических тестов на определение маркеров, свидетельствующих о нейроэндокринной природе опухоли.

С этой целью определяют хромогранин А (Cg A), синоптофизин, нейроспецифическую энолазу, а также 5-гидроксииндолуксусную кислоту – при подозрении на карциноид, гормоны (инсулин, гастрин, глюкагон и другие). Наиболее высокочувствительным маркером, играющим ключевую роль в диагностике НЭО, является хромогранин. Он может определяться как в клетках опухоли, так и в плазме крови. Cg A присутствует в повышенной концентрации в плазме крови более чем у 90% больных с гастроэнтерологическими нейроэндокринными опухолями. Уровень хромогранина более чем 10 нмоль/л (норма до 4,5 нмоль/л) указывает на нейроэндокринный характер опухоли. Его также можно использовать, как маркер для прогноза продолжительности жизни больных. При его значении более 75 нмоль/л – прогноз для жизни больного неблагоприятный.

Клинически заподозрив гастроэнтерологическую локализацию опухоли и подтвердив ее с помощью тестирования больного на плазменную концентрацию хромогранина А, на следующем этапе диагностики необходимо визуализировать и локализовать опухоль.

Для этой цели применяется ряд методов: эндоскопическое исследование, эндосонография, капсульная эндоскопия, двухбалонная энтероскопия, трансабдоминальное ультразвуковое исследование (УЗИ), компьютерная томография (КТ), магнитно резонансная томография (МРТ), сцинтиграфия к рецепторам сандостатина, позитронно-эмиссионная томография с метаболитами гормонов.

Тактика лечения больных с нейроэндокринными опухолями зависит от ряда факторов: стадии заболевания, размера опухоли, наличия или отсутствия метастазов, степени злокачественности опухоли (G), наличия или отсутствия гормональных синдромов.

Выделяют две большие группы больных с НЭО: больные без метастазов, больные с метастазами.

Для больных имеющих нейроэндокринную опухоль без метастатического поражения, главным методом лечения является хирургический. Объем и выбор метода оперативного лечения напрямую зависит от размера опухоли. Для НЭО желудка I и II типа по классификации ВОЗ размером менее 1 см, достаточно обследование и наблюдение в динамике 1 раз в год. Для таких же опухолей большего размера (1-2см) и при отсутствии их прорастания в собственную мышечную пластинку слизистой оболочки показано выполнение эндоскопической туморэктомии (ESD – endoscopic submucosal dissection). Если опухоль прорастает в собственную мышечную пластинку слизистой оболочки по данным эндоскопического ультразвукового исследования, то больному показана атипичная резекция желудка. При НЭО III типа любых размеров больному показана операция такая же, как при аденокарциноме желудка с соответствующим объемом лимфодиссекции.

Для больных с НЭО двенадцатиперстной кишки применимы такие же принципы определения показаний к эндоскопическим операциям, как и при нейроэндокринных опухолях желудка. При опухолях больше 2 см и прорастании в собственную мышечную пластинку слизистой оболочки необходимо выполнять либо резекцию двенадцатиперстной кишки (при локализации в 4-м отделе кишки) либо панкреатодуоденальную резекцию.

При метастатическом поражении возможно проведение циторедуктивной хирургии у 5-15% больных с метастазами в печень, которые ограничиваются одной долей и могут быть удалены полностью или на 90%. При метастазах НЭО III типа циторедукция не показана.

При нейроэндокринных опухолях тонкой кишки используются резекции кишки с лимфодиссекцией по ходу брыжеечных сосудов. Выполнение таких операций целесообразно и в паллиативном варианте – для профилактики кишечной непроходимости и кровоиечений.

Пятилетняя выживаемость радикально прооперированных больных составляет 61%.

Нейроэндокринная опухоль червеобразного отростка чаще выявляется случайно в ходе аппендэктомии. Наиболее важный прогностический признак для НЭО червеобразного отростка – размер опухоли. Метастазы редко выявляются при размере опухоли менее 2 см. При НЭО более 2 см или R1 уровне резекции больным показана правосторонняя гемиколэктомия. Гемиколэктомия при наличии показаний должна проводиться не позднее 3 месяцев после аппендэктомии.

Тактика лечения первичных НЭО толстой кишки совпадает с тактикой лечения НЭО других отделов пищеварительного тракта (желудка, двенадцатиперстной кишки).

Поскольку нейроэндокринные опухоли часто являются функционирующими, хирургическое вмешательство рекомендуют выполнять после купирования или сведении к минимуму клинических проявлений эндокринных симптомов с помощью медикаментозного лечения или радиочастотной абляции.

Наиболее частой локализацией метастазов при нейроэндокринных опухолях пищеварительного тракта является печень. Понятие регионарная абляционная терапия подразумевает использование различных по своей природе, но обязательно малоинвазивных вмешательств на печени, направленных на редукцию метастатических поражений. К ним относятся: артериальная химиоэмболизация, радиочастотная абляция, пептидрецепторная радионуклидная терапия, абляция SIR-сферами с изотопом Y90.

Показаниями к малоинвазивным абляционным вмешательствам считают: множественные метастазы в печень при противопоказаниях к хирургическому вмешательству, отсутствию возможности проведения 90% циторедукции, функционирующие НЭО, с целью уменьшения интенсивности гормональных синдромов, неэффективная предшествовавшая химиотерапия.

Читайте также:  Сильная головная боль и тошнит

Лекарственная терапия нейроэндокринных опухолей может быть условно разделена на четыре вида: биотерапия, химиотерапия, таргетная терапия, симптоматическая терапия.

Для биотерапии характерно использование аналогов соматостатина – октреотида обычного или пролонгированного типа (сандостатин ЛАР, соматулин, ланреотид аутогель), а также альфа-интерферонов. Показанием к назначению аналогов соматостатинов являются: все случаи функционирующих НЭО для купирования гормон-индуцированных синдромов, нефункционирующие НЭО при наличии метастазов со степенью дифференцировки клеток G1 с целью антипролиферативного эффекта, а также профилактика карциноидного криза во время операции.

Цитостатические препараты применяются для лечения больных с метастатическими формами НЭО. Показаниями для их применения служат: низкодифференцированные метастатические НЭО (G2-3) склонные к быстрому и агрессивному течению, прогрессирование заболевания после исчерпанных возможностей абляционной терапии, генерализованные формы НЭО, случаи после неудачи биотерапии у больных с метастатическим G1 НЭО.

Процесс лечения больных с гастроэнтерологическими НЭО при помощи биотерапии и химиотерапии является длительным и во время лечения должен осуществляться контроль эффективности терапии. Это включает определение CgA, 5-гидроксииндолуксусной кислоты, гормонов по показаниям, проведение КТ, МРТ каждые 6 месяцев, УЗИ по показаниям каждые 3 месяца.

Нейроэндокринные опухоли

Термин «нейроэндокринные опухоли» объединяет гетерогенную группу новообразований из клеток нейроэндокринной системы.

Происхождение этих опухолей относится к АПУД-системе, представленной эндокринными клетками, широко распространенными в различных органах и тканях человека.

Ее клетки (апудоциты) относятся к дериватам нейроэктодермы и вырабатывают различные биогенные амины и полипептиды, обладающие функциями гормонов.

Для этой группы опухолей используются множество синонимов: карциноидная опухоль, АПУДома, опухоли из островковых клеток поджелудочной железы. Термин «карциноид», предложенный Оберндорфером в 1907 г., в настоящее время используется для нейроэндокринных опухолей легких (типичный и атипичный карциноид).

Для опухолей желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) и поджелудочной железы используют термин «нейроэндокринные опухоли» с указанием степени дифференцировки. Соответственно к нейроэндокринным опухолям относятся различные опухоли, описываемые в зависимости от гистологического строения и локализации: опухоли поджелудочной железы, продуцирующие полипептидные гормоны (инсулинома, глюкагонома, соматостатинома и др.).

Поскольку большинство нейроэндокринных опухолей являются гормонально-активными, в клинической картине превалируют изменения, связанные с гиперпродукцией того или иного гормона либо биогенного амина. Однако имеются и негормонопродуцирующие нейроэндокринные опухоли.

К нейроэндокринным опухолям относятся также множественные эндокринные неоплазии (МЭН) — группа аутосомно-доминантных опухолевых синдромов. Различают два типа: I и II. МЭН I включает следующие поражения: аденома гипофиза, опухоли из островковых клеток, гиперплазия паращитовидных желез. МЭН II — медуллярный рак щитовидной железы, двусторонняя феохромоцитома, гиперплазия щитовидных желез, множественные ганглионевромы слизистых оболочек (губ, языка, век), иногда синдром Кушинга.

Наиболее часто встречаются нейроэндокринные опухоли, которые локализуются в колоректальной области и тонкой кишке. Доказано, что нейроэндокринные опухоли содержат большое количество серотонина, основным метаболитом которого является 5-гидроксиндолилуксусная кислота.

Клиническая картина этих гормонально-активных нейроэндокринных опухолей связана с повышением содержания серотонина и характеризуется диареей, покраснением лица, вазомоторными реакциями, гипертензией, бронхоспазмами, отеками, обмороками (карциноидный синдром). К нейроэндокринным опухолям ЖКТ относятся такие редкие опухоли, как глюкагонома, гастринома, инсулинома, ВИПомаидр. Для гастрином характерны гастриты, диарея, язвы ЖКТ, синдром Золлингера-Эллисона. При инсулиноме отмечается гипогликемия с соответствующей ей клинической картиной. Синдром Вернера-Моррисона при ВИПоме проявляется диареей (до 5 л в день), гипокалиемией, ахлоргидрией. Более редко встречаются глюкагонома, соматостатинома, опухоль, продуцирующая гормон роста.

По классификации ВОЗ (2000), нейроэндокринные опухоли по степени дифференцировки разделены на пять больших категорий:

1) высокодифференцированная нейроэндокринная опухоль;
2) высокодифференцированная эндокринная карцинома;
3) низкодифференцированная нейроэндокринная карцинома (мелкоклеточная);
4) смешанная экзокринная эндокринная опухоль;
5) редкие нейроэндокриноподобные поражения.

Для диагностики и выбора метода лечения в опухоли определяют иммуногистохимически панэндокринные маркеры — хромогранин А, синаптофизин и нейронспецифическую энолазу (NSE), а также оценивают пролиферативную активность по маркеру пролиферации Ki-67, в сыворотке крови определяют хромогранин А, в моче — уровень 5-гидроксииндолилуксусной кислоты. Уровень рецепторов октреотида оценивают с помощью сканирования с меченым октреотидом (Индий In-111 пентетреотид).

Основным методом лечения этих опухолей считается хирургический, однако большинство больных к моменту постановки диагноза имеют отдаленные метастазы. Тем не менее при наличии резектабельных метастазов в печени в первую очередь должен рассматриваться вопрос о возможности выполнения паллиативной операции.

В случае множественного поражения обеих долей обычно проводится эмболизация либо химиоэмболизация (с доксорубицином, реже — смитомицином или цисплатином) печеночной артерии. Кратковременного (3-12 мес.) значительного уменьшения проявлений карциноидного синдрома после выполнения этой процедуры обычно удается достичь у большинства больных. Циторедуктивные процедуры могут включать также высокочастотную абляцию. За рубежом изучается опухолево-направленное радиоактивное лечение на базе аналогов соматостатина.

Злокачественные нейроэндокринные опухоли в ряде случаев характеризуются относительно медленным ростом; моментом же, определяющим тяжесть состояния и представляющим непосредственную угрозу жизни, является активная продукция гормонов с соответствующими метаболическими нарушениями.

Погибает 1/3 пациентов с карциноидным синдромом от вызываемой им сердечной недостаточности. У этих больных применение аналогов соматостатина, в частности октреотида (Сандостатин ЛАР, октреотид-депо) и ланреотида, служит одним из важнейших компонентов комплексного лечения, позволяя полностью снять тягостную симптоматику в 30-75% случаев. Частичные ремиссии регистрируются у 10-20% больных, стабилизация в течение 8-16 мес. — у 50%. В последнее время появились сообщения и об антипролиферативном действии высоких доз пролонгированного октреотида. Для лечения нейроэндокринных опухолей используется также ИФН-а, позволяющий в 15% случаев добиться регрессии опухоли.

На сегодняшний день у этих больных используются пролонгированные аналоги соматостатина (Сандостатин ЛАР, октреотид-депо, ланреотид) и ИФН-а (ПЭГ-интерферон). Общая выживаемость больных со злокачественными карциноидами и карциноидным синдромом увеличилась с 2 до 9 лет и более.

Помимо симптоматического эффекта Сандостатин ЛАР также обладает противоопухолевой активностью в дозе 30 мг 1 раз в 28 дней, поэтому его можно назначить и пациентам без клинических проявлений, чтобы предотвратить рост опухоли. Согласно исследованию PROMID, Сандостатин ЛАР в 3 раза увеличивает время до прогрессирования у пациентов с высокодифференцированными НЭО кишечника (как с функционирующими, так и нефункционирующими опухолями).

Алгоритм выбора терапии при невозможности хирургического лечения у больных с высокодифференцированными нейроэндокринными опухолями представлен на схеме. При нейроэндокринных опухолях изучаются таксаны, иринотекан, темозоломид, араноза, капецитабин, а также таргетные препараты: бевацизумаб, сунитиниб, сорафениб, эверолимус и новый аналог соматостатина SOM 230.

Режимы терапии

Октреотид (Сандостатин) — 50-500 мкг п/к 3 раза в сутки (доза подбирается индивидуально). Депонированная форма октреотида (Сандостатин ЛАР, октреотид-депо, ланреотид): для больных, получавших ранее октреотид, рекомендуемая начальная доза Сандостатина ЛАР 20 мг в/м каждые 28 дней.

Лечение октреотидом продолжается в эффективной дозе еще 2 нед. после инъекции Сандостатина ЛАР; для больных, ранее не получавших октреотид, лечение начинают с Сандостатина в дозе 100 мкг 3 раза в сутки в течение 2 нед. При хорошей переносимости и клиническом эффекте переходят на Сандостатин ЛАР.

Доза Сандостатина ЛАР может регулироваться после 3 мес. лечения: при хорошем контроле симптомов и биологических маркеров доза может быть уменьшена до 10 мг каждые 4 нед, при возврате симптомов дозу повышают до 20 мг; если симптомы контролируются только частично, то доза может быть повышена до 30 мг каждые 4 нед.

Ланреотид — дозы и режимы лечения подбирают индивидуально после оценки ответной реакции. Обычно рекомендуется 60-120 мг в/м каждые 4 нед.

Читайте также:  Диаметр прямой кишки у женщин

Октреотид-депо, так же как Сандостатин ЛАР, обычно применяют в дозе 20 мг 1 раз в месяц, при необходимости доза может быть увеличена.

Интерферон (ИФН)-а — 3-5 млн ЕД п/к 3 раза в неделю. Доза подбирается индивидуально по переносимости.

1. Циклофосфамид — 500 мг/м2 в/в в 1-й и 8-й дни. Фторурацил — 500 мг/м2 в/в в 1-й и 8-й дни. Стрептозоцин — 500 мг/м2 в/в в 1-й и 8-й дни. Интервал между курсами 4 нед.

2. FAOS. Фторурацил — 400 мг/м2 в/в в 1-й и 8-й дни. Доксорубицин — 30 мг/м2 в/в в 1-й день. Циклофосфамид — 75 мг/м2 внутрь в 1-14-й день. Стрептозоцин — 400 мг/м2 в/в в 1-й и 8-й дни. Интервал между курсами 4 нед.

3. Цисплатин — 80 мг/м2 в/в капельно в 1-й день. Этопозид — 120 мг/м2 в/в капельно в 1-3-й день. Повторение цикла каждые 4 нед.

4. Карбоплатин — AUC 4-5. Этопозид — 100 мг/м2 в 1-3-й день. Повторение цикла каждые 4 нед.

5. Доксорубицин — 50 мг/м2 в/в в 1-й день. Стрептозоцин — 500 мг/м2 в/в в 1-4-й день. Повторение цикла каждые 4 нед.

6. Стрептозоцин — 1 г/м2 в/в в 1-й день. Фторурацил — 600 мг/м2 в/в в 1-й день или 325 мг/м2 в 1-5-й день. Повторение цикла каждые 4 нед.

7. Дакарбазин — 200 мг/м2 в/в в 1-3-й день. Эпирубицин (Фарморубицин) — 25 мг/м2 в/в в 1-3-й день. Фторурацил — 250 мг/м2 в/в в 1-3-й день. Повторение цикла каждые 3 нед.

8. Темозоломид — 150 мг/м2/сут внутрь 7 дней, перерыв 7 дней. Бевацизумаб — 5 мг/кг в/в 1 раз в 2 нед. Продолжительность курса 22 нед.

9. Темозоломид — 150 мг/м2/сут внутрь в 1-5-й день. Капецитабин (Кселода) — 2 г/м2/сут внутрь в 1-14-й день. Повторение цикла каждые 28 дней.

Алгоритм выбора лечения при метастатических нейроэндокринных опухолях

Хемодектомы (параганглиомы)

Наиболее часто встречаются хемодектомы шеи (каротидного гломуса, блуждающего нерва) и среднего уха. При хемодектомах выявляется повышенное содержание катехоламинов (норадреналина, адреналина, дофамина) в моче и в опухоли. В 54% случаев хемодектомы гормонально-активны.

Ведущий методом в лечении хемодектом — хирургический. После радикальной операции профилактическая лучевая терапия и химиотерапия (XT) не используются. XT недостаточно эффективна, объективный эффект отмечается не более чему 15-20% больных.

Режимы терапии

2. Винкристин — 1 мг/м2 в/в в 1-й и 8-й дни. Доксорубицин — 35 мг/м2 в/в в 1-й день. Циклофосфамид — 500 мг/м2 в/в в 1-й день. Блеомицин — 15 мг в/м во 2-7-й день. Преднизолон — 30 мг/м2 внутрь в 1-8-й день. Интервал между курсами 4 нед.

3. Винкристин — 1 мг/м2 в/в в 1-й и 8-й дни. Доксорубицин — 30 мг/м2 в/в в 1-й день. Циклофосфамид — 500 мг/м2 в/в в 1-й день Цисплатин — 100 мг/м2 в/в капельно во 2-й день. Интервал между курсами 4 нед.

Метастазы из невыявленного первичного очага

Метастазы из невыявленного первичного очага (НПО) имеют около 3-5% больных с зпервые установленным диагнозом злокачественной опухоли. Это гетерогенная группа заболеваний, впервые проявляющихся метастазами и имеющих плохой прогноз.

Наиболее часто таким образом манифестирует рак легкого и поджелудочной железы, несколько реже — колоректальный рак (КРР), рак молочной железы (РМЖ), рак простаты и др. У 15-25% больных первичную опухоль не удается обнаружить при последующей аутопсии.

Медиана выживаемости пациентов с метастазами из НПО, как правило, не превышает 0,5 года, составляя в среднем 3-4 мес. Хотя большинство заболеваний рефрактер-о к системной терапии, современное противоопухолевое лечение, в частности химио- и гормонотерапия, может улучшить выживаемость и некоторая часть больных живет значительно дольше. 1-летняя выживаемость при метастазах из НПО составляет 25%, 5-летняя — 10%.

Диагностический алгоритм у больных с метастазами злокачественной опухоли из НПО включает оценку общего состояния пациента, морфологическую верификацию опухоли, оценку распространенности процесса и поиск первичного очага.

Морфологическому исследованию опухоли отводится основная роль в постановке диагноза. Проводится рутинное гистологическое исследование, иммуногистохимическое исследование, при необходимости — электронная микроскопия, а также определяются гормональные рецепторы, по показаниям — HER2 и другие опухолевые маркеры.

Важное значение имеет степень дифференцировки опухоли: для умеренно и высокодифференцированных опухолей необходимо установить эпителиальную или неэпителиальную природу, в группе эпителиальных опухолей определить, аденокарцинома это или плоскоклеточный рак (ПКР). В ряде случаев морфологическое исследование может предположительно установить первичный очаг и наметить направление дальнейшего клинического поиска.

Поражение верхних и средних шейных лимфоузлов, как правило, обусловлено ПКР и опухолями головы и шеи. Значительно реже опухоли головы и шеи могут быть представлены аденокарциномами и анаплазированным раком.

Поражение нижних шейных и надключичных лимфоузлов чаще связано с аденокарциномой. У этих больных впоследствии нередко выявляется рак легкого или ЖКТ. Плоскоклеточный рак с поражением этой же группы лимфоузлов чаще исходит из легкого.

До 40% метастазов аденокарциномы из НПО составляет рак легкого и поджелудочной железы. По 10% аденокарцином приходятся на рак желудка, толстой кишки, печени и желчных путей. Аденокарциномы и недифференцированные карциномы с метастазами в печени и левых надключичных лимфоузлах, как правило, исходят из ЖКТ.

Общие принципы лечения

Лечебная тактика при метастазах злокачественной опухоли из НПО зависит от ее морфологического строения, степени распространенности и предполагаемой локализации первичного очага. Основная задача морфологического исследования заключается в выявлении опухолей, лечение или эффективный контроль которых реально возможны (лимфомы, герминогенные, трофобластические и нейроэндокринные опухоли, РМЖ, рак простаты, яичников и др.). Химиотерапия проводится по стандартным схемам в зависимости от гистологии и предполагаемой нозологии.

Плоскоклеточный рак. Если выявлены метастазы ПКР только в одной группе лимфоузлов, возможна длительная выживаемость при адекватной лечебной тактике. Метастазы ПКР в лимфоузлах шеи требуют тщательного исследования верхних дыхательных путей, т.к. у 2-5% больных с опухолями этой локализации заболевание впервые проявляется таким образом. У 10% больных этой группы выявляется билатеральное поражение лимфоузлов.

Пациенты с вовлечением шейных лимфоузлов выше надключичной области должны получать полный курс лучевой терапии на область от основания черепа до ключиц. Как альтернативный вариант можно применять радикальную лимфодиссекцию с последующей лучевой терапией. Лучевая терапия необходима для воздействия на возможные скрытые очаги в области головы и шеи. Выживаемость в этой группе такая же, как у больных с выявленным первичным очагом в области головы и шеи (от 35 до 59%).

Изолированное поражение подмышечных лимфоузлов — это, как правило, рак легкого. Изолированное поражение паховых лимфоузлов встречается редко. Больным этих двух групп показана регионарная лимфодиссекция с последующей лучевой терапией.

При диссеминированном ПКР проводится системная XT по схемам, разработанным для рака головы и шеи и немелкоклеточный рак легкого (НМРЛ).

ПКР с генерализованным вовлечением лимфоузлов, как правило, сочетается с поражением внутренних органов и практически не поддается лечению.

Аденокарцинома и низкодифференцированная карцинома

У женщин с метастазами аденокарциномы или низкодифференцированного рака обязательна маммография и исследование органов малого таза, а также определение рецепторов гормонов и НЕR2-статуса. Если в результате обследования предполагается первичная опухоль в молочной железе и имеет место поражение подмышечных лимфоузлов, проводят лечение, как при РМЖ II-III стадии: иссечение лимфоузлов с последующей лучевой терапией на молочную железу и подмышечную область; радикальная мастэктомия с последующей лучевой терапией; адъювантная химио- и гормонотерапия.

Читайте также:  Уровень сахара при панкреатите

Женщинам с метастазами аденокарциномы в брюшной полости проводится XT, как при раке яичников (комбинации на основе цисплатина), с включением на определенном этапе адекватной хирургической циторедукции.

У мужчин с метастазами аденокарциномы или низкодифференцированного рака обязательно определение сывороточной фосфатазы, простатспецифического антигена (ПСА), хорионического гонадотропина (ХГ), а-фетопротеина (АФП) и лактатдегидрогеназы (ЛДГ) для исключения рака простаты и герминогенных опухолей. При повышении уровня ПСА проводится гормонотерапия, как при раке простаты. При положительных реакциях на АФП и ХГ проводится лечение, как при герминогенных опухолях.

Если выявлены метастазы низкодифференцированной карциномы в верхних и средних лимфоузлах шеи, проводится лечение, как при опухолях головы и шеи.

При метастазах аденокарциномы и низкодифференцированного рака из НПО применяют химиотерапию на основе цисплатина: ВЕР (блеомицин, этопозид, цисплатин), ЕР (этопозид, цисплатин). Эти комбинации дают до 60 % объективных эффектов и до 20 % полных ремиссий. Длительная выживаемость около 13%. Комбинации на основе паклитаксела дают до 45 % объективных эффектов, а комбинации доксорубицина с митомицином С — до 30%.

У 5% больных с метастазами меланомы не удается обнаружить первичную опухоль. При поражении одной группы лимфоузлов заболевание расценивается как II стадия и основным методом лечения служит радикальная лимфаденэктомия. При диссеминированном процессе проводится стандартная системная XT: дакарбазин и комбинации на его основе, производные нитрозомочевины и комбинации с цисплатином.

Режимы терапии

Плоскоклеточный рак CF

Цисплатин — 100 мг/м2 в/в капельно в 1-й день.
Фторурацил — 1000 мг/м2 в/в капельно 24-часовая инфузия в 1-4-й день.

Повторение цикла каждые 3 нед.

Метотрексат — 40 мг/м2 в/м в 1-й и 15-й дни.
Блеомицин — 10 мг в/м в 1,8 и 15-й дни.
Цисплатин — 50 мг/м2 в/в капельно в 4-й день.

Повторение цикла каждые 3 нед.

Аденокарцинома, низкодифференцированный рак

Блеомицин — 30 мг в/в или в/м 1 раз в неделю в течение 12 нед.
Этопозид — 100 мг/м2 в/в капельно ежедневно в 1-5-й день.
Цисплатин — 20 мг/м2 в/в капельно ежедневно в 1-5-й день.

Повторение цикла каждые 3 нед.

Цисплатин — 20 мг/м2 в/в капельно ежедневно в 1-5-й день.
Этопозид — 100 мг/м2 в/в капельно ежедневно в 1-5-й день. Повторение цикла каждые 3 нед. или Этопозид — 120 мг/м2 в/в капельно в 1,3 и 5-й дни.
Цисплатин — 80 мг/м2 в/в капельно в 1-й день.

Повторение цикла каждые 3 нед.

Паклитаксел — 175 мг/м2 в/в 3-часовая инфузия в 1-й день.
Карбоплатин — AUC 6 в/в капельно 30-60-минутная инфузия в 1-й день.
Этопозид — 50 и 100 мг/сут внутрь чередовать с 1-го по 10-й день.

Повторение цикла каждые 3 нед.

Доксорубицин — 50 мг/м2 в/в в 1-й и 22-й дни.
Митомицин — 10 мг/м2 в/в в 1-й день.

Повторение цикла каждые 42 дня.

Гемцитабин — 1000 мг/м2 в/в капельно 30-минутная инфузия в 1-й и 8-й дни.
Иринотекан — 100 мг/м2 в/в капельно 90-минутная инфузия в 1-й и 8-й дни.

Повторение цикла каждые 3 нед.

Доцетаксел — 75 мг/м2 в/в капельно в 1-й день с пре- и постмедикацией.
Карбоплатин — AUC 5-6 или Цисплатин — 75 мг/м2 в/в капельно в 1-й день.

Повторение цикла каждые 3 нед.

Н.Ф. Орел, Л.В. Манзюк, Е.В. Артамонова

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Архив — Клинические протоколы МЗ РК — 2012 (Приказы №883, №165)

Общая информация

Краткое описание

Клинический протокол "Нейроэндокринные опухоли тонкой кишки"

Код протокола: РH-S-018 "Нейроэндокринные опухоли тонкой кишки"

Классификация

Эти новообразования небольшого размера (диаметр I

T1 N0 M0 IIА T2 N0 M0 IIВ Т3 N0 M0 IIIА Т4 N0 M0 IIIВ Любая T N1 M0 IV Любая T Любая N M1

Диагностика

Как правило, в начальных стадиях клиническая картина отсутствует. По мере роста опухолевого процесса отмечается боль в мезогастральной области, осложненное течение заболевания наблюдали при опухолях с высоким потенциалом злокачественности. Локализованная форма заболевания, как правило, протекает бессимптомно или проявляется болями в мезогастральной области.

По мере распространенности опухолевого процесса присоединяются анемия, пальпируемое опухолевое образование, перфорация опухоли, кишечное кровотечение и кишечная непроходимость, при диссеминации опухолевого процесса — снижение веса больных. Возраст большинства пациентов 60-70 лет.

В клинической картине карциноидного синдрома преобладает сердечно-сосудистая симптоматика. Она характерна выраженной тахикардией, болями в области сердца, повышением АД. Метаболические нарушения у больных с карциноидами приводят к вторичным изменениям сердца (фиброэластоз правых отделов сердца — трехстворчатого клапана и клапанов легочной артерии), которые создают соответствующую картину при физикальном исследовании и ЭхоКГ.

Гиперемия кожи лица и приливы — часто первый, а иногда и единственный симптом карциноидного синдрома. Данные проявления могут быть спровоцированы эмоциональными факторами (волнение и возбуждение), приемом пищи и алкогольных напитков. Сосудодвигательные реакции проявляются гиперемией кожи в виде эритематозного покраснения кожных покровов головы и шеи (область прилива крови к лицу).

При сосудистой реакции цвет кожи может меняться от красного до выраженной бледности. Продолжительные приступы гиперемии могут сопровождаться слезотечением и отеком вокруг глаз. Системные эффекты этих реакций разнообразны. У некоторых больных в результате частых и продолжительных приступов расширения кожных сосудов появляются телеангиэктазии на коже лица и шеи.

Карциноидный синдром вызывает расстройства нервно-психического статуса больного. Выделяют кризовое и фоновое течение нервно-психических расстройств при карциноидном синдроме. Приступы сопровождаются головными болями, тошнотой, рвотой, глубокой депрессией и обильными проявлениями вегетативной дисфункции (выраженная потливость, озноб, гипертермия, гиперемия лица).

Иногда возникают икота, чувство голода, гипогликемия. После приступа больные ослаблены, депрессивны, сонливы. При фоновом течении карциноидного синдрома у больных выявляют признаки астенодепрессивного синдрома.

Использование Маркер Специфичность
Общее Хромогранин А и В Высокая
Нейронспецифическая энолаза Средняя
Человеческий хорионический гонадотропин Низкая
Специфическое Двенадцатиперстная кишка
Соматостатин Высокая
Гастрин Высокая
Подвздошная кишка
Серотонин (мочевой 5 — ГИУК) Высокая
Нейрокинин А Средняя
Нейропептид К Средняя
Вещество Р Средняя

По показаниям выполняются: инструментальные методы основаны на визуализации нейроэндокринной опухоли и определения стадии заболевания.

1. Рентгеновские методы. Рентгенография органов грудной клетки в двух проекциях — скрининговый метод для исключения грубой органической патологии органов средостения, легких; наличия гидро- и пневмоторакса, а также для исключения внутригрудного метастазирования и синхронных опухолевых заболеваний.

2. Эндоскопический метод — метод прямой визуализации, позволяющий детально изучить состояние слизистой оболочки полого органа, кроме того, получить материал для морфологического исследования.

6. Ультразвуковой метод — наиболее распространенный и удобный метод первичной и уточняющей диагностики, с помощью которого можно выявить факт наличия опухоли и уточнить ее локализацию, размеры, связь опухоли с окружающими структурами и степень ее васкуляризации:

8. Радиоизотопные методы.

9. Сцинтиграфия костей скелета проводится с целью исключения метастазирования в кости скелета.

Комментировать
0 просмотров
Комментариев нет, будьте первым кто его оставит

Это интересно
No Image Проблемы пищеварения
0 комментариев
No Image Проблемы пищеварения
0 комментариев
No Image Проблемы пищеварения
0 комментариев
No Image Проблемы пищеварения
0 комментариев
Adblock detector