Инвагинация кишечника у детей

СОДЕРЖАНИЕ
0
5 просмотров
29 июля 2019

Этиопатогенез. 1. Функциональные причины: общее недоразвитие ребенка. 2. Органические причины: полипоз и полипы кишечника, ДК и ЗК опухоли, удвоение кишечной трубки, дивертикул Меккеля, цекуммобиле. Нарушение координации сокращения продольных и круговых мышц с преобладанием сократитель­ной способности последних.

Клиника. Периодические схваткообразные боли в животе (4-6 часов — начальная стадия) Внезапно ребенок становится беспокойным Кричит, извивается, сучит ножками и ручками В этом периоде может быть рвота съеденной пищей Через несколько минут приступ обрывается, ребенок успокаивается Через 10-15 минут болевой приступ повторяется. Во вторую стадию (через 6 часов) присоединяется стул в виде «малинового желе». Болевые приступы становятся менее интенсивными, промежутки между ними увеличиваются

Диагностика. Пальпация живота под наркозом выявляет умеренно подвижное колбасовидное образование в правой мезогастральной области При ректальном исследовании слизь и кал на перчатке окрашены в малиновый цвет. С\м «усиков» на контрастной рентгенограмме.

Лечение. Консервативное расправление инвагината (до 24 часов от начала заболевания) путем инсуффляции кислорода в толстую кишку под контролем манометра. При расправлении инвагината слышен характерный хлопок, исчезает инвагинат в брюшной полости, падает давление на манометре

При отсутствии эффекта от консервативного расправления, при сроках заболевания более 24 часов, при повторной инвагинации и у детей старше 1 года прибегают к оперативному лечению лапаротомия, дезинвагинация методом «выдаивания», резекция кишки в случае ее нежизнеспособности, анастомоз или формирование кишечной стомы. Показания к операции: позднее поступление – более 24 часов, дети старше года, не эффективное консервативное лечение – после 2-х попыток, повторная инвагинация.

15. Острая гнойная пневмодеструкция. Классификация. Плевральные осложнения деструктивой пневмонии. Клинические формы. Диагностика. Методы лечения.

I. Острая бактериальная деструкция.

По этиологии — стафилококковая, грамотрицательная флора, смешанная и пр.

По генезу — первичная (аэробронхогенная), вторичная (гематогенная).

По клинико-рентгенологическим формам

— деструкции без плевральных осложнений:

— деструкции с плевральными осложнениями:

а) эмпиема плевры

б) пиоторакс (плащевидный экссудативный, плащевидный фибри­нозный, тотальный, отграниченный);

в) пневмоторакс (напряженный, без напря­жения, отграниченный).

— прогрессирующая медиастенальная эмфизема

По течению — острое, затяжное, септическое.

П. Хронические формы (исходы острой деструкции).

Хронический абсцесс, хроническая эмпиема плевры, приобретенные кисты плевры.

Пиопневмоторакс. Клиника. Резкое ухудшение состояния на фоне пневмонии (плевропульмональный шок). Беспокойство, бледность, цианоз, пульс слабый высокая температура, одышка с участием вспомогательной мускулатуры. Перкуторно — тимпанит, в нижних отделах — притупление. Средостение смещено в здоровую сторону. Аускультативно — дыхание отсутствует. Диагностика. При рентгенографии легких на стороне поражения определяется затемнение в нижних отделах, газовый пузырь в верхних, между ними — горизонтальный уровень жидкости. Легкое коллабировано и поджато к корню. Средостение смещено в здоровую сторону. Лечение. Диагностическая плевральная пункция (если известен анамнез – отсутствие травмы и наличие пневмонии – необязательно). Закрытая торакотомия, дренирование плевральной полости по Бюлау.

Пассивное (2-3 дня возможно закрытие бронхоплеврального свища), затем активное дренирование плевральной полости. Если свищ сохраняется более 5 суток (опасность развития ателектаза) производят поисковую окклюзию бронха (во время активной аспирации бронхоскопия, поиск свища – поролоновая пломба на 5-7 дней – активная аспирация – рентген – ч\з 5-7 дней удаление пломбы – еще в течение 2-3 дней активная аспирация.

Пневмоторакс. Напряженный – пункция 2 м\р по среднеключичной линии – если бронхоплевральный свищ закрылся отсасывание воздуха, лечение пневмонии, если нет – дренирование, поисковая окклюзия бронха. Напряженной – переводим в открыты й и производим дренирование.

Пиоторакс – дренирование по 6-7 м\р по средней подмышечной линии по Бюлау. Удаление дренажа при: отсутствие отделяемого, расправление легкого, улучшение общего состояния.

Прогрессирующая медиастенальная эмфизема – прорыв в средостение, чаще клапанный механизм, ДН, СН, средостение – шея – лицо (одутловатость, крепитация). Лечение. В области яремной вырезки, под контролем пальца загрудинно вводят 2-3 иглы (4-5 см), дренирование средостения – поисковая окклюзия бронха, лечение пневмонии.

Дренирование плевральной полости. Далее свободный конец дренажа, вставленного в плев­ральную полость, погружают в стеклянный сосуд с водой (лучше с антисептическим раствором). В специализированных стациона­рах с этой целью используют банку Боброва. При повышении давления в плевральной полости происходит сброс ее содержимого (воздух, жидкость) в стеклянный сосуд через дренаж. Для профи­лактики обратного забрасывания из стеклянного сосуда в плев­ральную полость при разряжении в ней во время акта дыхания на свободные концы дренажной трубки прикрепляют надрезанный резиновый палец, играющий роль клапана. Таким образом осу­ществляется пассивный отток из плевральной полости по Бюлау.

Абдоминальные заболевания являются наиболее распространёнными проблемами в первые 2 года жизни ребёнка. Младенцы не могут словесно общаться со своими родителями и поэтому используют знаки в виде хныканья и криков. Если ребёнок плачет без видимой на то причины, это может быть первым признаком заболевания. Болезни желудка и других органов желудочно-кишечного тракта в этом случае наиболее вероятны. Нельзя исключать и инвагинацию кишечника.

Абдоминальные заболевания являются наиболее распространёнными проблемами в первые 2 года жизни ребёнка. Младенцы не могут словесно общаться со своими родителями и поэтому используют знаки в виде хныканья и криков.

Если ребёнок плачет без видимой на то причины, это может быть первым признаком заболевания. Болезни желудка и других органов желудочно-кишечного тракта в этом случае наиболее вероятны. Нельзя исключать и инвагинацию кишечника.

Что такое инвагинация?

Факты об инвагинации:

  1. Инвагинация кишечника — это внедрение (телескопирование) одного сегмента органа в другой.
  2. Инвагинация обычно приводит к блокировке кишечника.
  3. Инвагинация происходит главным образом у младенцев, но также может возникать у взрослых и детей старшего возраста.
  4. Основные симптомы инвагинации — боли в животе и рвота.
  5. Ранняя диагностика и лечение инвагинации важны для спасения кишечника и пациента.
Читайте также:  Бананы при диарее можно или нет

Инвагинация является наиболее распространённой причиной непроходимости кишечника у детей от полугода до трёх лет. Инвагинация кишечника у детей встречается редко в возрасте до 3 месяцев и после 6 лет.

Инвагинация кишечника (в народе «заворот кишок») является наиболее распространённой из самых опасных болезней живота у детей раннего возраста. Это приводит к сдавливанию вен, которое провоцирует отёк и становится причиной непроходимости. За этим следует уменьшение кровотока к поражённой области кишечника. Большинство случаев затрагивают область кишечника, где тонкая кишка переходит в толстую.

Симптомы инвагинации кишечника

Симптоматика инвагинации кишечника практически идентична с признаками инвагинации желудка:

  • у детей инвагинация кишечника, как правило, начинается с внезапных прерывистых сильных спазмов. Прогрессирующая боль в животе сопровождается безутешным криком малыша и подтягиванием ног к животику. Эпизоды обычно происходят с интервалом в 15 — 20 минут. С течением времени они становятся более частыми и серьёзными;
  • боль в животе может сопровождаться рвотой. Первоначально рвота не жёлчного характера, то есть не имеет жёлтый или зелёный цвет. Но со временем, если обструкция (непроходимость) прогрессирует, появляются примеси жёлчи;
  • между болезненными эпизодами ребёнок может вести себя относительно нормально и не чувствовать боли. В результате первоначальные симптомы могут быть перепутаны с гастроэнтеритом.

Другие частые признаки инвагинации кишечника включают:

  • стул с кровью и слизью. Кал напоминает смородиновое желе из-за своего внешнего вида;
  • комок в животе, выявляемый при ощупывании (пальпации);
  • вялость;
  • диарея;
  • лихорадка.

Спустя несколько часов у ребёнка могут появиться признаки обезвоживания. Об этом будут говорить впалые глаза, сухой или липкий рот и отсутствие мочеиспускания.

Причины инвагинации

В большинстве случаев врачи не знают, что вызывает инвагинацию кишечника.

Наиболее важные причины инвагинации у младенцев следующие:

  • наличие гастроэнтерита или желудочного гриппа. Трудно понять, как попадают вирусы. Возможно, это связано с кормлением из бутылочки и неочищенной водой;
  • вирусы, которые передаются через верхние дыхательные пути;
  • бактериальные желудочно-кишечные инфекции, поражающие лимфатическую ткань.

Бактериальные или вирусные желудочно-кишечные инфекции часто вызывают набухание лимфатической ткани, которая выстилает кишечник. Это может привести к тому, что одна часть кишки будет втянута в другую;

  • у детей младше 3 месяцев и старше 5 лет инвагинация чаще возникает из-за таких состояний, как увеличение лимфатических узлов, опухоли или нарушение в строении или функции кровеносных сосудов кишечника.
  • Диагностика и лечение инвагинации кишечника у детей

    Во время визита врач спросит о состоянии здоровья ребёнка, о любых препаратах, которые он принимает, а также об аллергиях, которые могут быть у малыша.

    Затем доктор осмотрит ребёнка, обратив особое внимание на живот, который может быть вздутым или чувствительным на ощупь. Иногда врачу удается нащупать ту часть кишечника, которая заблокирована.

    Если доктор подозревает инвагинацию, ребёнок может быть отправлен в отделение экстренной помощи. Обычно там сразу обращаются к детскому хирургу.

    Врач может направить на абдоминальное ультразвуковое исследование или рентгенографию, которая часто помогает обнаруживать непроходимость кишечника.

    Если ребёнок выглядит очень больным и предполагается повреждение кишечника, хирург сразу же направит его в операционную, чтобы немедленно начать лечение непроходимости кишечника.

    Клизмы

    Два вида клизм (воздушная клизма и бариевая клизма) могут одновременно диагностировать и вылечить инвагинацию.

    При воздушной клизме в прямую кишку помещают небольшую мягкую трубку, через которую пропускают воздух. Он попадает в кишечник и очерчивает его на рентгене. Если присутствует инвагинация кишечника, врач увидит повреждённую часть. Одновременно давление воздуха разворачивает те участки кишечника, которые были вывернуты наизнанку, и нейтрализует непроходимость.

    Барий, жидкая смесь, иногда используется вместо воздуха для исправления закупорки, действует аналогичным образом.

    Оба вида клизмы безопасны, и дети обычно хорошо себя после них чувствуют.

    Операция

    Операция необходима при инвагинации, которая не устраняется с помощью бариевой клизмы, или для тех случаев, когда ребёнок слишком болен, чтобы пройти эту диагностическую процедуру. Под анестезией хирург сделает надрез в брюшной полости, определит местонахождение инвагинации и вернёт задействованные участки на место.

    Кишечник будет исследован на наличие повреждений, если какие-либо области не будут функционировать правильно, они будут удалены.

    Если есть повреждение кишечника и удалённый участок мал, два участка здорового кишечника будут сшиты вместе.

    В крайне редких случаях, если повреждённая часть кишечника крупная, может быть удалён значительный объём кишечника. Его части, которые остаются после удаления этого участка, не могут быть прикреплены друг к другу хирургическим способом. И чтобы пищеварительный процесс смог продолжаться, будет произведена илеостомия.

    Это операция, при которой два оставшихся здоровых конца кишечника выводят через отверстия в брюшной полости. Стул проходит через отверстие (называемое стомой), а затем в сумку для сбора. Илеостомия может быть временной, или, в крайне редких случаях, постоянной. Это зависит от размера повреждённого кишечника, которого необходимо удалить.

    После лечения ребёнок будет находиться в больнице и получать парентеральное питание (введение питательных растворов и жидкости через вену), пока не сможет самостоятельно есть. Врачи будут внимательно следить за малышом, чтобы убедиться, что инвагинация не возвращается. Некоторые дети могут также нуждаться в антибиотиках для предотвращения развития инфекции.

    Читайте также:  Гельминты передающиеся от кошек

    Прогноз

    Прогноз для детей с инвагинацией обнадеживающий, если состояние диагностировано и лечится на ранней стадии. В противном случае возможны серьёзные осложнения и даже смерть.

    При лечении большинство младенцев полностью восстанавливается в течение суток. Частота рецидивов инвагинации после нехирургического исправления обычно составляет менее 10 %, но может достигать 15 %.

    Частота рецидивов после клизмы воздухом или барием составляет 4 % и 10 % соответственно. Как правило, 95 % повторных случаев регистрируют после неоперативного исправления.

    Осложнения, связанные с инвагинацией кишечника:

    • перфорация (потеря целостности) кишки при неоперативном лечении;
    • внутренние грыжи и спайки, вызывающие непроходимость кишечника;
    • сепсис от недиагностированного перитонита;
    • кишечное кровотечение;
    • некроз кишечника.

    Памятка родителям:

    1. Всегда рекомендуется обращаться за помощью специалистов в кратчайшие сроки после выявления симптомов. Чем скорее, тем лучше.
    2. При отсутствии лечения инвагинация может привести к серьёзному повреждению тканей, перфорации кишечника, инфекции брюшной полости и даже смерти.
    3. Не давайте ребёнку никаких лекарств, отпускаемых без рецепта, для лечения симптомов до осмотра доктором и назначения лечения. Не давайте малышу ничего есть, если вы видите какие-либо признаки или симптомы инвагинации. Немедленно обратитесь к врачу.

    При ранней диагностике, адекватной реанимации и терапии коэффициент смертности от инвагинации у детей составляет менее 1 %. Если не лечить это состояние своевременно, смерть наступает через 2 — 5 дней.

    Долгосрочный прогноз зависит от степени повреждения кишечника (если оно имеется). Дети, у которых была удалена повреждённая часть, могут иметь отсроченные последствия. Когда удаляется большая часть кишечника, это может влиять на процесс пищеварения.

    • Этиология
    • Клиническая картина и дианостика
    • Лечение
    • Послеоперационные осложнения
    • Прогноз

    Инвагинация является самой частой формой острой кишечной непроходимости в детском возрасте. При ней один участок кишки внедряется вместе со своей брыжейкой в просвет соседней кишки. После острого аппендицита инвагинация – второе по частоте заболевание, требующее спешной хирургической интервенции у детей.

    Этиология

    Если у взрослых инвагинация чаще бывает вторичной, т. е. причиной, ее вызывающей, бывают какие-нибудь внутрикишечные заболевания, такие как полипы, опухоли, Меккелев дивертикул, аскариды и т. д., у детей только в 6% случаев находят подобные механические причины. Изменение пищи – переход от жидкой к более густой – ведет иногда к нарушению кишечной перистальтики и вызывает инвагинацию.

    Причиной инвагинации может явиться и острый энтероколит. Эти инвагинации, усложненные поносом, встречаются чаще в конце весны и летом. Иногда аллергичное состояние, травма живота, болезнь Шенлейна-Геноха и др. вызывают усиленную перистальтику, которая ведет к патологическим рефлексам и вызывает некоординированные движения отдельных участков кишки.

    Клиническая картина и диагностика

    Инвагинация встречается чаще у грудных детей (между 4 и 10-м месяцами), которые хорошо упитаны, обычно вскармливаемые грудью, весом, превышающим норму, и хорошо развитые. Это хорошее общее состояние часто вводит в заблуждение врачей, которые видят ребенка в первые часы заболевания.

    Неожиданно, при полном, казалось бы, здоровье, ребенок делается беспокойным, бледнеет, корчится от боли, поджимает ножки, плачет и стонет. Через полминуты коликообразные боли проходят, он успокаивается, даже играет, а через 10-15 минут приступы болей повторяются снова.

    Эти периодически повторяющиеся приступы болей, которые встречаются в около 90% случаев заболевания, очень характерны. Вскоре после первых болей начинается рвота, которая также повторяется периодически. Вначале у ребенка рвотные массы содержат желудочное содержимое, а позднее – желчные и кишечные соки (75-85% случаев), ребенок отказывается сосать.

    Боли, вызванные ущемлением участка кишки и ее брыжейки, при всяком новом спазме, проталкивающем инвагинат глубже, возобновляются: это рефлекторные боли.

    Температура в начале заболевания нормальная. У ребенка нормальный стул 1-2 раза, но позднее, через 6-10 часов, в испражнениях замечается примесь крови и они становятся ярко-красными или темно-коричневыми, с примесью слизи. Позднее выделение испражнений и газов прекращается. Обыкновенно количество крови, потерянной ребенком, незначительно и окрашивает только пеленки. Но иногда грудной ребенок может потерять и более значительное количество крови. Чем выше расположена инвагинация, тем позднее появляется кровь в испражнениях.

    В более поздних стадиях заболевания ребенок становится бледным, равнодушным ко всему, находится в состоянии шока, покрывается липким потом, наблюдается дегидратация и интоксикация. Пульс учащается, температура повышается, глаза впадают, теряют блеск, язык становится сухим. Время от времени ребенок вскрикивает. Если соответствующие меры не будут приняты своевременно, то на 2-4 день он умирает.

    При пальпации в интервалах между приступами, живот мягкий, невздутый. Во время приступа ребенок рефлекторно напрягает брюшную мускулатуру и живот невозможно тщательно обследовать. В 70-80% случаев удается прощупать инвагинированный участок кишки как неясно ограниченную опухолеподобную массу колбасовидной формы. Она твердо-эластичной консистенции и не особенно болезненна.Опухоль изменяет свою форму и локализацию. Сначала она находится в правом подреберье, и правый нижний квадрант живота кажется пустым, потому что слепая кишка инвагинировала в толстую (симптом Данса).

    В начале инвагинации опухоль покрыта печенью и ее трудно прощупать. Позднее она прощупывается лучше в эпигастриуме и в левой половине живота, под m. rectus, когда инвагинат продвинется уже в поперечную и нисходящую ободочную кишку. В более поздних стадиях заболевания из-за развившегося метеоризма колбасовидную опухоль пропальпировать уже нельзя.

    Читайте также:  Изжога от подсолнечного масла

    Большое значение имеет исследование прямой кишки пальцем, которое не следует забывать. Очень часто находят следы крови или кровянистой слизи на пальце перчатки после исследования. В некоторых случаях удается прощупать инвагинат в прямой кишке с вдавлением посередине напоминающий cervix uteri.

    Также при бимануяльном прощупывании может быть обнаружена колбасовидная опухоль, которая при исследовании через брюшную стенку не была замечена. При выпавшем через прямую кишку инвагинате можно провести палец между ним и анальным сфинктером, в отличие от выпадения прямой кишки, при котором такого пространства не существует.

    Для уточнения диагноза в ранней стадии можно прибегать к рентгеновскому исследованию с введением бариевой смеси через прямую кишку. При обзорном осмотре виден уровень жидкости, говорящий о кишечной непроходимости.

    При ирригоскопии видна обыкновенно обструкция просвета толстой кишки с куполообразным концом, а бариева смесь проникает в виде тонкой оболочки вокруг инвагината. После выделения контрастной смеси эта оболочка остается.

    Этот метод исследования не совсем безопасен. Ирригоскопия может ухудшить и без того тяжелое состояние ребенка. Иногда дети реагируют повышением температуры после бариевой клизмы. В запущенных случаях, с изменениями в кишечной стенке, при исследовании может наступить перфорация кишки.

    Тонкокишечная инвагинация не может быть распознана рентгенологически. Врач может сделать вывод, что инвагинации нет и пропустить благоприятный срок для операции.

    Лечение

    Попытка консервативного лечения разрешается только в первые часы, когда кишечная стенка не повреждена, инвагинированная кишка еще не очень отечна и не образовались сращения между ней и наружной кишкой. За больным следит не только рентгенолог, но и хирург, который в случае неуспеха должен быть готов к спешной операции.

    При общем тяжелом состоянии предварительно переливают физиологический раствор и кровь. Это же продолжается и во время операции. Желудок освобождают дуоденальным зондом во избежание возможности аспирации во время рвоты.

    Наркоз общий. При тяжелом общем состоянии можно оперировать и под местной анестезией, но при ней не наступает уменьшения вздутия живота, что затрудняет работу в нем.

    Правильный выбор разреза очень облегчает операцию. Лучше разрез делать не непосредственно над «опухолью», а справа парамедиально, при этом m. rectus экартируют латерально. Через этот разрез удобнее дезинвагинировать кишечник и можно хорошо осмотреть слепую кишку и терминальный отдел тонкой.

    Саму операцию следует производить планово, методично, без лишней спешки. Не следует излишне извлекать кишечные петли при натягивании брыжейки и вообще травмировать кишечник, этим увеличивается опасность шока. Выведенные петли кишечника необходимо сразу же покрывать компрессами, смоченными теплым физиологическим раствором.

    Инвагинат имеет вид сине-фиолетовой, гладкой и твердой опухоли. При дезинвагинации необходимо иметь в виду, что кишка отечна, геморрагична, легко рвется или может быть даже изменена гангренозно. Манипулировать ею следует очень внимательно. Нельзя пытаться дезинвагинировать кишку вытяжением ее из инвагинированного участка.

    Дезинвагинация происходит легче, если слегка нажимать на головку инвагината и проталкивать постепенно инвагинированную кишечную петлю наружу. В ранние часы заболевания это происходит легко, без повреждения кишечника. После дезинвагинации кишечную петлю покрывают компрессом, смоченным теплым физиологическим раствором и проверяют ее жизнеспособность. Если через 20-30 минут кишечная петля не оживает, ее надо резецировать.

    После операции необходимо продолжить реанимацию. Больному вводят внутривенно физиологический раствор и глюкозу. При очень тяжелом состоянии переливают кровь или плазму. Для предупреждения рвоты производят в течение 1-2 дней аспирацию желудочного содержимого дуоденальным зондом, и так как поврежденный кишечник вначале не может выполнять полностью свою функцию, не надо рано давать пищу.

    Вначале дают только чай, позднее – разведенное кислое молоко и только на 4-5-й день начинают давать нормальное количество пищи – в зависимости от возраста ребенка.

    Послеоперационные осложнения

    Осложнения со стороны дыхательной системы появляются обыкновенно на 4-8-ой день после операции. Для их предупреждения назначают соответствующие дозы антибиотиков.

    Часто в первые дни после операции появляется понос. Травмированный во время операции кишечник более восприимчив к инфекции, поэтому оперированные дети не должны быть в контакте с больными инфекционным энтероколитом. При появлении поноса ограничивают дачу жидкости через рот, назначают сульфамиды и антибиотики.

    Почти всегда появляется послеоперационная гипертермия. Температура повышается в первые 1-2 дня до 39-40°. Гипертермия происходит из-за адсорбции инородных белков поврежденной кишечной стенкой и вследствие освобождения некротических продуктов из инвагинированного участка кишки. Гипетрермия снимается соответствующими препаратами и процедурами.

    Во избежание послеоперационной эвентрации, которая появляется у детей с плохим общим состоянием, необходимо во время операции зашивать слои брюшной стенки послойно и хорошо адаптировать их.

    Прогноз

    Самым важным фактором, снижающим смертность, является ранняя диагностика и раннее лечение инвагинации. Ребенок должен быть оперирован еще в первые 24 часа, так как при более поздних операциях смертность значительно увеличивается.

    Важным прогностическим фактором является температура перед операцией. Повышение температуры говорит о наступивших явлениях интоксикации и дегидратации. При температуре выше 38° прогноз в отношении выздоровления сомнителен.

    Комментировать
    0
    5 просмотров
    Комментариев нет, будьте первым кто его оставит

    Это интересно
    Проблемы пищеварения
    0 комментариев
    Проблемы пищеварения
    0 комментариев
    Проблемы пищеварения
    0 комментариев
    Проблемы пищеварения
    0 комментариев
    Adblock detector