No Image

Инвагинация кишечника реферат

СОДЕРЖАНИЕ
12 просмотров
29 июля 2019

ДЛЯ СТУДЕНТОВ ПО ТЕМЕ

"ИНВАГИНАЦИЯ КИШЕЧНИКА"
Ярославль — 1998 г.

  1. ТЕМА ЗАНЯТИЯ И ЕЕ ОБОСНОВАНИЕ:

ИНВАГИНАЦИЯ — непроходимость кишечника, развивающаяся вследствие внедрения одной части кишки (приводящей) в другую (отводящую). Внедрившаяся часть кишки называется invaginatum, а воспринимающая ее часть invaginas.

ИНВАГИНАЦИЯ до сих пор является наиболее важной из неотложной хирургии детского возраста. Из всех видов кишечной непроходимости (ileus) инвагинация составляет 70 — 80 %. Из них 90 % — дети в возрасте до 2-х лет.

Летальность до 1 % — при сроке обращения более 24 часов.

  1. ^ ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ:

1. Учебная : изучить причины, патогенез, клинику, диагностику и принципы лечения кишечной инвагинации у детей. Врач — педиатр должен своевременно заподозрить патологию и направить больного к детскому хирургу.

Студент должен знать:

а) этиопатогенез и классификацию

б) клинику, диагностику и дифференциальную диагностику

в) принципы лечения

  1. Практическая: провести правильные мануальные действия.

Студент должен уметь:

а) собрать анамнез

б) провести обследование живота

в) провести ректальное обследовани

  1. Общее время занятия — 4 или 6 учебных часов.
  2. Оснащение занятия — таблицы, слайды, рентгенограммы, истории болезни, видеофильм.
  3. Место проведения занятия — отделение неотложной хирургии, перевязочная, операционная, учебная комната.
  4. Задание на дом:

при подготовке к занятию студенты должны подготовить ответы на следующие вопросы-

а) причины инвагинации кишечника у детей

б) классификация инвагинации

в) клиническая характеристика стадий инвагинации

г) диагностика и дифференциальная диагностика

д) принципы лечения

  1. План самостоятельной работы на практическом занятии:

а) сбор анамнеза с анализом симптомов развития заболевания

б) обследование больного с выявлением типичных симптомов

в) постановка предварительного диагноза

г) составление плана обследования и лечения

д) изучение методических материалов кафедры

  1. Список литературы:

а) Хирургические болезни у детей. Ю.Ф.Исаков, М., 1997 г.

б) Абдоминальная хирургия у детей Ю.Ф.Исаков, Э.А.Степанов, Т.В.Красовская., М., 1988 г.

в) Острые процессы в брюшной полости у детей., В.Тошовски. 1987.

г) Неотложная хирургия детей. Г.А.Баиров, М., 1983 г.

д) Ошибки и опасности в хирургии детского возраста, М.Р.Рокицкий, М., 1986 г.

  1. История и разработка проблемы.

Первая операция — 1732 г. у взрослого (Nuck), 1874 г. у ребенка (Hutchinson).

Теории — механическая (Базниер),

  • паралитическая (Пайр),
  • спастическая (Нотнагель, Дитерихс),
  • алиментарная (Ледд, Гросс, Терновский),
  • воспалительная (инфекционно-вирусная),
  • анатомо-физиологическая,
  • наследственная.

Впервые метод гидростатического давления применил датский педиатр Гарольд Гирсшпрунг в 1905 году. Разработки методов оперативного лечения — Пуликан, Лежар, Мельхиор, Пулльман, Шварц, Терновский, Баиров, Рошаль, Фельдман и другие.

  1. Этиопатогенез.

Причины (факторы риска)

а) функциональные б) органические

  1. алиментарные 1) дивертикул Меккеля
  2. заболевания ЖКТ 2) опухоли и полипы
  3. дискинезия ЖКТ на фоне 3) глистная инвазия

неонатальной травмы шейного 4) заболевания области илео-

отдела позвоночника цекального угла

  1. травма брюшной полости

Возникает дискоординация перистальтики кишечника с образованием отдельных участков спазма, способствующих внедрению приводящего отдела в отводящий.

Инервация кишечника осуществляется 2-мя интрамуральными сплетениями: подслизистым симпатическим (тормозящее действие) и межмышечным парасимпатическим (возбуждающее действие). Нарушение физиологического равновесия между этими сплетениями ведут к усилению сокращений круговой мускулатуры, к спазму кишечника и в результате происходит внедрение проксимального отрезка кишки в дистальный.
Схема возникновения инвагинации у грудных детей.

АФО илеоцекального угла

^ МЕХАНИЗМ НАРУШЕНИЯ ЖИЗНЕСПОСОБНОСТИ КИШКИ

ПРИ ИНВАГИНАЦИИ

Инвагинация кишечника

(ущемление внутреннего отдела кишки

в сосудах стенки кишки

в сосудах стенки кишки

кровотока

Стаз

Падение АД

обмена веществ в

Функциональные и морфологически изменения кишечника

2. Этапы формирования инвагинации.

Внедрение в изоперистальтически в аборальном направлении.

  1. Внедрение подвздошной кишки в подвздошную——- сужение просвета——- ущемление сосудов и нервов—— отек кишечной стенки—— венозный стаз.
  2. Инвагинат внедряется в поперечно-ободочную кишку—— усиление расстройств—— кровообращения и инервации——- некроз кишечной стенки—- отложение фибрина—перитонит.
  1. Классификация инвагинации (по Фельдману Х.И.).
  1. По этиологии
  1. Нарушение пищевого режима
  2. Механические причины
  3. Кишечные инфекционные заболевания
  1. По формам внедрения

1, Тонкокишечная (6,5 %)

  1. Толстокишечная (2,2 %)
  2. Подвздошно-ободочная (илеоцекальная) (91,3 %)
  3. Слепо-ободочная
  1. По клиническому течению
  1. Острая (98,8 %)

а) стадия начальных признаков инвагинации (до 12 часов)

б) стадия выраженных клинических проявлений (12-24 час)

в) стадия начинающихся осложнений (до 48 часов)

г) стадия выраженных тяжелых осложнений (более 48 часов)

  1. Рецидивирующая (0,7 %)
  2. Хроническая (0,5 %)
  3. Варианты атипичного течения.

^ КЛИНИКА ИНВАГИНАЦИИ
Частота симптомов по стадиям ( в %)

1 стадия 2 стадия 3 стадия 4 стадия

Боль 100 96 60 12

Двигательное беспокойство 93 80 40 0

Рвота 48 95 88 99

Наличие "опухоли" в животе 72 92 48 20

Кишечное кровотечение 25 75 88 100

Задержка стула и газов 6 52 85 100

Ассиметрия живота 3 25 25 18

Вздутие живота 3 12 33 0

передней брюшной стенки 2 8 45 62

Пульс до 120 в " до !50 в " частый и слабый

Температура до 37 гр до 38 гр более 38 гр более 38

Состояние удовлетв. ср.тяжелое тяжелое очень тяжелое

Нарушение ВОС и КОС нет умеренное тяжелое ацидоз

  1. Алгоритм диагностики:

а) детальная оценка анамнеза (динамика развития симптомов)

N.B.- какие вопросы задать родителям (по С.Я.Долецкому)

что беспокоит ребенка ?

когда он заболел ?

как началось заболевание ?

как развивалось заболевание ?

б) объективный осмотр

  1. общий — оценка состояния
  2. местный — живота

в) объективное обследование брюшной полости

  1. пальпация (выявление "опухоли", симптом Данса, Руша)
  2. ректальное исследование и осмотр области ануса
  3. очистительная клизма (знать ее смысл)

г)рентгенологическое исследование-

рентгенограмма-пневмоколоноскопия(графия)- симптом "двузубца", "чаши", и т.п.

  1. Дифференциальная диагностика:

1. Острая дизентерия

2. Токсическая диспепсия

  1. Острый аппендицит
  2. Абдоминальная форма геморрагического васкулита
  3. Кровоточащий дивертикул Меккеля
  4. Острый холецистит
  5. Острый панкреатит
  6. Перекрут кисты яичника
  7. Полипоз желудочно-кишечного тракта
  1. Лечение :

1-2 стадии — консервативное — пневмостатическая дезинвагинация.

3-4 стадия — оперативное.

N.B. — требуется предоперационная подготовка, направленная на коррекцию патофизиологических сдвигов, метаболических нарушений, улучшения микроциркуляции. Длительность не более 3-4 часов.

Показания к операции:

  1. Давность заболевания (более 24 часов).
  2. Неуспех консервативной дезинвагинации.
  3. Тяжесть состояния (без учета временного фактора).
  4. Возраст больного — более 1 года.
  5. Рецидивирующая инвагинация.

а) интраоперационная дезинвагинация (метод "выдаивания" инвагината или пневмостатическая),

б) дезинвагинация и резекция с наложением анастомоза,

в) резекция части кишки после расправления инвагината с созданием илеостомы + магнитный анастомоз,

г) чрезкишечная резекция инвагината,

д) резекция инвагината без расправления,

е) модификации.
Критерии жизнеспособности кишки:

  1. Окраска.
  2. Перистальтика.
  3. Пульсация сосудов брыжейки.
  4. Влажность серозной оболочки.

Послеоперационное ведение больных:

  1. Кормление после операции через 12-18 часов, начиная с 15-20 мл молока или смеси через 2 часа, ежедневно добавляя по 10-15 мл. На 3-й день можно прикладывать к груди или давать возрастную норму смеси.
  2. Послеоперационная терапия должна быть направлена на:

а) снятие боли

б) повышение иммунитета

в) парентеральное питание

д) профилактика пареза кишечника и пневмонии.

  1. Основные ошибки педиатров первичного звена:

а) неправильный диагноз — 42 %-дизентерия, 40 %-диспепсия и энтероколит, в результате отказ от госпитализации в хирургическое отделение.

Читайте также:  Вода с черносливом от запоров

б) при наличии кровянистых выделений в первую очередь необходимо направить ребенка к детскому хирургу, а затем, если будет исключено хирургическое заболевание, к инфекционисту, а не наоборот.

Диспансерное наблюдение ребенка после консервативной дезинвагинации проводится педиатром не менее 3-х месяцев, а после операции от 6 месяцев до 1 года при отсутствии рецидивов.

^ ТЕСТОВЫЙ КОНТРОЛЬ ИСХОДНОГО УРОВНЯ ЗНАНИЙ

  1. Кровотечение из прямой кишки новорожденного чаще всего обусловлено:

1. Некрозом кишечника

  1. Инвагинацией
  2. Геморрагическим синдромом
  3. Язвенно-некротическим колитом
  4. Опухолью кишечника

2. Причиной инвагинации чаще всего у детей первого года жизни является:

  1. Врожденный порок развития кишечника
  2. Острый аппендицит
  3. Дисбактериоз кишечника
  4. Нарушение режима вскармливания
  5. Родовая травма

3. Как правило начало заболевания при инвагинации

  1. Постепенное
  2. Острое
  3. Внезапное среди полного здоровья
  4. С подъема температуры тела
  5. С постоянной неукротимой рвоты

4. Для диагностики кишечной инвагинации используются

  1. УЗИ и ректоскопия
  2. Лапароскопия и пневмоирригография
  3. Обзорная рентгенография органов брюшной полости
  4. Ректальное пальцевое исследование и УЗИ
  5. Пневмоирригоскопия и электроэнтерография

5. Патогномоничным симптомом кишечной инвагинации является

1. Периодическое беспокойство и пальпация живота

  1. Рвота и вздутие живота
  2. Кровь в стуле и рвота
  3. Пальпация инвагината и кровь в стуле
  4. Болезненность живота при пальпации и его напряжение

^ ИТОГОВЫЙ ТЕСТОВЫЙ КОНТРОЛЬ

  1. Кишечная инвагинация чаще встречается в возрасте

1. новорожденности

  1. 3-9 месяцев
  2. 2-3 года
  3. 8-15 лет
  4. 4-7 лет

2. При инвагинации у ребенка с давностью заболевания 6 часов показана

1. Экстренная операция

  1. Дезинвагинация воздухом, вводимым в толстую кишку
  2. Лапароскопическая дезинвагинация
  3. Лекарственная стимуляция кишечника
  4. Все перечисленное неверно

3. При инвагинации кишечника симптом "малинового желе" наиболее часто появляется

  1. через 2 часа
  2. через 4 часа
  3. через 10-12часов
  4. через 16-20 часов
  5. через 24 часа

4. Лечение инвагинации у грудных детей начинают

  1. с операции
  2. с внутривенной стимуляции кишечника
  3. с лапароскопии
  4. с пневмоколоноскопии
  5. с электростимуляции кишечника

5. При оценке жизнеспособности кишки не учитывают

  1. появление перистальтики
  2. влажность серозной оболочки
  3. пульсацию сосудов брыжейки
  4. локализацию инвагината
  5. цвет кишечника

Эталоны ответов: 1) 1- 4, 2-4, 3-3, 4-4, 5-4; 2) 1-2, 2-2, 3-3, 4-4, 5-4.

1. Определение понятия

2. Этиология кишечной непроходимости

6. Дифференциальная диагностика кишечной непроходимости

Кишечная непроходимость — это частичное или полное нарушение пассажа содержимого по кишечнику. Частота — 8-9% среди всех заболеваний брюшной полости. Летальность — до 25%.

1. Врожденный характер (атрезия кишечника, прямой кишки, и других отделов), болезнь Гиршпрунга: в стенке кишечника резко снижено количество ауэрбаховских сплетений, что ведет к нарушению перистальтики. Заболевание выявляется педиатрами. Дети отстают в развитии, страдают длительными запорами.

2. Приобретенный характер.

Кишечную непроходимость разделяют по течению:

В нашей стране этой классификацией не пользуются. Мы подразумеваем под кишечной непроходимостью только острое понятие. Кишечная непроходимость может быть компенсированной, но этот термин применяется только по отношению к раку прямой кишки.

Компенсированная: удается вызвать стул путем соблюдения диеты.

Субкомпенсированная: больные пользуются слабительными.

Эти формы кишечной непроходимости требуют плановой операции. Декомпенсированная кишечная непроходимость эквивалентна понятию острая кишечная непроходимость.

Вся группа кишечной непроходимости делится на:

I Динамическая кишечная непроходимость

1. Паралитическая (парез) КН может быть в послеоперационном периоде, у больных с печеночной, почечной коликой и др.

2. Спастическая КН. При этой форме наблюдается спазм какого-то фрагмента кишечника, что может быть при свинцовой интоксикации, глистной инвазии.

Лечение динамической КН: консервативное — этиологическое лечение: дезинтоксикация, антибиотики, прозерин, перидуральная блокада.

II Механическая кишечная непроходимость. Эту форму КН необходимо оперировать.

1. Странгуляционная КН — сужение просвета кишки сочетается с давлением брыжейки, это может быть за счет спаечного процесса, ущемленной грыжи, заворота тонкой или сигмовидной кишок. Однако чаще это вид КН встречается при спаечной болезни. Отметим что странгуляционная КН — это, как правило, тонкокишечная непроходимость (страдают молодые люди).

2. Обтурационная КН — сужение просвета происходит изнутри. Брыжейка не вовлекается. Наиболее частой причиной является рак. Обтурационная КН, как правило, толстокишечная непроходимость. Могут обтурировать камни желчного пузыря, что наблюдается при запущенной ЖКБ — при образовании свищей.

III Смешанная форма — инвагинация приводящего отдела в отводящий отдел кишки. Наблюдаются странгуляционная и обтурационная кишечная непроходимость.

IV Гемостатическая непроходимость. Связана с заболеваниями сосудов.

Чаще всего о КН можно думать в следующих возрастных группах: сразу после рождения, 17-40 лет (странгуляционная непроходимость).

Основная причина тяжести состояния больных или летального исхода — потеря жидкости, ферментов, электролитов, нарушении кислотно-щелочного равновесия, интоксикация и воздействие бактериального фактора. В норме за сутки в кишечник выделяется 8-10 литров жидкости(желудочный, панкреатический сок и др.), затем идет реабсорбция. При кишечной непроходимости реабсорбции нет.

Квадрат симптомов при КН.

· Боль в животе. Боли носят приступообразный, схваткообразный характер. У больных холодный пот, бледность кожных покровов. Больные с ужасом ожидают следующих приступов. Боли могут стихать: например, был заворот, а затем кишка расправилась, что привело к исчезновению болей, но исчезновение болей очень коварный признак, так как при странгуляционной КН происходит некроз кишки, что ведет к гибели нервных окончаний, следовательно, пропадает боль.

· Рвота. Многократная, сначала содержимым желудка, потом содержимым 12 п.к. (отметим, что рвота желчью идет из 12 п.к.), затем появляется рвота с неприятным запахом.

· Вздутие живота, асимметрия живота

· Задержка стула и газов — это грозный симптом, говорящий о КН.

Язык при КН сухой, могут быть слышны кишечные шумы, даже на расстоянии, видна усиленная перистальтика. Можно прощупать раздутую петлю кишки — симптом Валя. Обязательно надо исследовать больных per rectum: ампула прямой кишки пустая — симптом Грекова или симптом обуховской больницы.

Обзорная рентгеноскопия органов брюшной полости: это бесконтрастное исследование — появление чаш Клойбера.

Странгуляционная КН: тонкокишечная непроходимость, бурная клиника, молодой больной, который во время приступов мечется на кровати. Если больной старый, вялая клиника, все это на фоне рака толстой кишки, то это толстокишечная (обтурационная) непроходимость. Выполняется срочная ректороманоскопия, затем колоноскопия. Большинство опухолей, которые дают кишечную непроходимость, располагаются в левой половине толстой кишки. Ирригоскопия: контрастное исследование толстой кишки (необходимо 1.5 — 2 л контраста, которые вводят путем тугого наполнения).

Тактика до операции:

1. Дренирование желудка, очистительная (сифонная при необходимости) клизма, спазмолитики, паранефральная блокада. Все мероприятия должны занимать не более 2 часов с момента поступления больного.

2. В случае разрешения кишечной непроходимости после проведения консервативной терапии больной подлежит клиническому обследованию для выяснения причины непроходимости.

3. При отсутствии эффекта от консервативного лечения показана экстренная операция.

1. Дренирование желудка.

2. Препараты для регуляции систем дыхания и кровообращения (кордиамин, сульфокамфоин, коргликон, курантил).

3. Инфузионная терапия в необходимом объеме (полиглюкин и гидрокортизон при низком АД, растворы глюкозы, Рингера — Локка, гемодез, нативная или сухая плазма, солевые и полиионные растворы).

Читайте также:  Фкс что это такое в медицине

4. Премедикация: омнопон, атропина сульфат, димедрол.

Тактика во время операции.

1. Обезболивание — эндотрахеальный наркоз.

2. Операционный доступ — срединная лапаротомия.

3. Новокаиновая блокада корня брыжейки кишечника.

4. Осмотр. При ревизии петли кишечника перемещают осторожно с помощью салфеток, смоченных в изотоническом растворе.

5. Устранение непроходимости и определение жизнеспособности кишки

· Декомпрессию тонкой кишки выполняют через носоглотку, толстой — через прямую кишку. Возможна декомпрессия через энтеростомическое отверстие в отводящей петле. Жизнеспособность кишки определяют визуально по цвету (розовая), перистальтике (перистальтирует) и пульсации сосудов; с помощью доплерографии, ЭМГ, спектроскопии.

· При нежизнеспособности производят резекцию измененного участка кишки с удалением приводящей петли на протяжении 30-50 см, отводящей — 10-20 см с последующим наложениеманастомозабок в бок или конец в конец.

6. Если причина непроходимости раковая опухоль, можно предпринять различные тактические варианты.

А. При опухоли слепой, восходящей ободочной кишок, печеночного угла:

· Без признаков перитонита показана правосторонняя гемиколонэктомия

· При перитоните и тяжелом состоянии больного — илеостомия, туалет и дренирование брюшной полости.

· При неоперабельной опухоли и отсутствии перитонита — илетотрансверзостомия

Б. При опухоли селезеночного угла и нисходящего отдела ободочной кишки:

· Без признаков перитонита проводят левостороннюю гемиколонэктомию, колостомию.

· При перитоните и тяжелых гемодинамических нарушениях показана трансверзостомия.

· Если опухоль неоперабельная — обходной анастомоз, при перитоните — трансверзостомия.

· При опухоли сигмовидной кишки — резекция участка кишки с опухолью с наложением первичного анастомоза либо операция Гартмана, или наложение двуствольной колостомы.

7. Устранение странгуляционной кишечной непроходимости. При узлообразовании, завороте — устранить узел, заворот, при некрозе — резекция кишки; при перитоните — кишечная стома.

8. При инвагинации производят деинвагинацию, мезосигмопликацию Гаген-Торна, при некрозе — резекцию, при перитоните — илестому. Если инвагинация обусловлена дивертикулом Меккеля — резекция кишки вместе с дивертикулом и инвагинатом.

9. При спаечной кишечной непроходимости показано пересечение спаек и устранение "двустволок". С целью профилактики спаечной болезни брюшную полость промывают растворами фибринолитиков.

10. В конце операции при всех видах кишечной непроходимости брюшную полость тщательно санируют и вводят разгрузочные зонды в кишечник.

Консервативное лечение спаечной болезни: обычно спаечная болезнь имеет хроническое течение, лишь периодически дает приступы — обострение болей. Поэтому консервативное лечение в ремиссии видоизменяется при появлении болевого приступа. Болевой приступ при некоторой задержке газов можно купировать очистительной клизмой, тепло на живот, ведение спазмолитиков. В условиях стационара положительный эффект оказывает перидуральная блокада тримекаинов. Раньше широко применяли поясничные блокады по Вишневскому, однако отказались из-за высокого процента осложнений (карбункул, паранефриты и др.).

При наличии запоров рекомендуется употреблять пищу которая усиливает перистальтику кишок, но не слишком. Если запоры продолжаются следуем применять легкие слабительные, необходим регулярный прием пищи. Не следует употреблять пищу от которой может быть резкой вздутие живота — соевая пища, большое количество капусты, молока и т.д. Следует периодически применять физиотерапевтические процедуры — диатермию солнечного сплетения, парафиновые или озокеритовые аппликации на живот, ионофорез, можно рекомендовать грязелечение. Физиотерапевтические процедуры должны обязательно сочетаться с режимом питания. При несоблюдении пищевого режима физиотерапевтические процедуры малоэффективны. Следует избегать тяжелой физической работы, напряжения мышц усиливает боль. Соблюдая режим питания, следя за регулярным опорожнением кишечника, периодически применяя физиотерапевтические процедуры больные со спаечной болезнь могут жить сносно достаточно долго. Но нарушение такого режима жизни сразу же ведет к обострению спаечной болезни.

Оперативное лечение спаечной болезни. Лечение является весьма трудной задачей — никогда нельзя быть уверенным в том, что лапаротомия, произведенная при спаечной болезни будет последней для больного и ликвидирует процесс, вызвавший спаечный процесс. Поэтому всегда стоит продумать целесообразность той или иной операции, составить четкий план на основании клинического обследования. Лишь в экстренных случаях надо отказаться от этой схемы. Вопрос о припаянности петель тонкой кишки к рубцу остается открытым. Поэтому при лапаротомии старый рубец иссекать не следует — разрез делают отступив от рубца на 2-3 см. При разделении спаек кишокцелесообразноиспользовать гидравлическую препаровку новокаином. Десерозированные участки стенок кишок необходимо тщательно ушивать. Припаянные участки сальника пересекать между наложенными лигатурами. В тех случаях, когда кишечные петли образуют очень спаенные конгломераты, и разделить их не представляется возможным необходимо наложить обходной анастомоз между приводящим отделом кишки и отводящим (как бы шунтировать), поскольку разделение этого конгломерата займет массу времени, а во-вторых вызовет дополнительную травму брюшину. Перед решением о плановом оперативном вмешательстве больные требуют качественного рентгенологического обследования. Во время операция освобождение кишечных петель из спаек довольно сложная задача, на которую по мнению Нобля уходит около 90% времени операции. В 1937 году Ноблем была предложена операция , которая получила названии энтеропликации кишки по Ноблю. Сущность операции заключается в том, что после разделения спаек петли кишок укладывались горизонтально или вертикально и в зоне брыжеечного края сшивались между собой непрерывной нитью. Таким образом петли кишок были фиксированы в определенном положении, в дальнейшем они срастались между собой. Рецидивы кишечной непроходимости наблюдались после операции — 12-15%, поэтому к этой операции относились осторожно.

Кроме того сшивание кишечных петель отнимает много времени, затем петли начинают хуже перистальтировать.

В 1960 году данный принцип операции был модифицирован Чальдсом и Филлипсом, которые предложили производить энтеропликацию не путем сшивания кишечных петель, а путем прошивания длинной иглой брыжейки тонкой кишки. Операция этим способом дает лучшую перистальтику, и дает более легкий послеоперационный период. Кроме того на эту операцию затрачивают меньше времени.

В 1956 году Уайтом и в 1960 году Дедером была предложена фиксация петель кишок эластичной трубкой, введеной в просвет кишки путем энтеростомии. Дедерер предлагал выполнять микрогастростому, через которую вводил на все протяжение тонкой кишки длинную трубку со множеством отверстий. Этот метод очень не плох в связи с тем что трубка являлась каркасом для петель кишок и петли были фиксированы и срастались в функционально выгодном положении. Но вскрытие полости желудка (Дедерер) или кишки (Уайтом) было неблагоприятно в отношении инфицирования брюшной полости. Однако при операциях по поводу кишечной непроходимости трубку проводят трансназально доводя ее практически до илеоцекального угла. Трубка фиксируется к крылу носа, в дальнейшем по этой трубке не период пареза кишок отводят содержимое кишечника, в эту трубку можно вводить питательные вещества. Но в основном ее удаляют через несколько дней после операции, после надежного восстановления перистальтики, так как долгое удаление кишечного содержимого может вызвать электролитные нарушения. Предсказать течение спаечной болезни не предсказуемо. При частых обострениях больные теряют трудоспособность.

1. Хирургия, руководство для врачей и студентов. Геоэтар Медицина, 1997г. перевод с английского под редакцией Ю.М. Лопухина и В.С. Савельева;

Читайте также:  Беспокоит желудок верхняя часть

2. Частная хирургия, учебник. Под редакцией профессора М.И. Лыткина. Ленинград, ВМА имени Кирова, 1990г.

3. Джозеф М. Хендерсон. Патофизиология органов пищеварения. Бином паблишерс, 1997 год.

4. Abraham Bogoch, Gastroenterology, New York, 1973.

5. Барбара Бэйтс, Линн Бикли, Роберт Хекельман и др. Энциклопедия клинического обследования больного, перевод с английского. Москва, Геотар медицина 1997г.

6. Привес М.Г. “Анатомия человека”, М. “Медицина”, 1985 г.

Версия: Клинические рекомендации РФ (Россия)

Общая информация

Краткое описание

Российская ассоциация детских хирургов

Инвагинация кишечника у детей (Москва, 2014)

Классификация

тонко-тонкокишечная (5%) – внедрение тонкой кишки в тонкую;
илеоцекальная (94%) – внедрение тонкой кишки в ободочную;
толсто-толстокишечная (1%) – внедрение толстой кишки в толстую.

Илеоцекальная инвагинация представлена слепо-ободочной – внедрение слепой кишки в восходящую ободочную с последующем вовлечением в инвагинат подвздошной кишки с Баугиниевой заслонкой («головка инвагината» – слепая кишка) и подвздошно-ободочной – внедрение подвздошной кишки в восходящую ободочную через Баугиневу заслонку («головка инвагината» — подвздошная кишка).

Этиология и патогенез

Клиническая картина

Cимптомы, течение

5. симптом Dance (симптом пустого правого подвздошья), что обусловлено вовлечением слепой кишки в инвагинат и продвижением слепой кишки в восходящую ободочную по ходу перистальтики.

Важно помнить, что в 15 – 20% случаев отсутствует важный анамнестический критерий – приступообразное беспокойство! В этом случае ребенок вял, адинамичен, имеет выраженные нарушения микроциркуляции в виде бледности кожи и слизистых.

Клиническая картина тонкокишечной инвагинации имеет некоторые отличия. Первым признаком начала заболевания так же будет сильное беспокойство, обусловленное болевым приступом за счет патологической импульсации с брыжейки кишки, ущемленной в инвагинате. Однако, продолжительность беспокойства и крика ребенка короче; в промежутках между приступами типичный «светлый» промежуток не наступает. Ребенок по прежнему отказывается от груди, соску не берет. Состояние ребенка прогрессивно ухудшается, повторяется рвота. Стул длительное время остается нормальным, кровянистые выделения из прямой кишки появляются через 12 – 24 часа от начала заболевания или позже. Пальпаторно инвагинат определяется реже, чем при илиоцекальной инвагинации. Определяется он в параумбиликальной области, подвижен и небольших размеров.

Диагностика

ДИАГНОСТИКА ИНВАГИНАЦИИ КИШЕЧНИКА

После тщательного сбора анамнеза, который позволяет с высокой степень обоснованности заподозрить наличие инвагинации кишечника необходимо приступить к пальпаторному исследованию брюшной полости. Задача пальпации – определить наличие инвагината (чаще в правом подреберье). Пальпацию живота необходимо проводить между приступами беспокойства ребенка. Если тщательная пальпация живота затруднена из-за выраженного беспокойства ребенка необходимо осмотреть ребенка в состояние неглубокого наркоза, для чего ребенок должен быть госпитализирован в стационар. При поздней диагностике заболевания, когда имеются признаки некроза кишки и перитонита живот становиться вздутым, напряженным и болезненным во всех отделах. В такой ситуации пальпаторное определение инвагината без наркоза сомнительно.

Основным методом в дополнительной диагностике инвагинации кишечника является УЗИ органов брюшной полости. Этот метод обладает 100-процентной диагностической достоверностью и специфичностью в отношение инвагинации кишечника. УЗ-признаками инвагинации кишечника является обнаружение симптома «мишени» или «псевдопочки». Симптом «мишени» заключается в наличии на поперечном срезе двух колец низкой эхоплотности, разделенных гиперэхогенным кольцом. Симптом «псевдопочки» виден на продольном срезе и представляет собой наслаивающиеся друг на друга гипер- и гипоэхогенные слои.

Для дополнительной диагностики инвагинации кишечника допустимо использование рентгенографии (рентгеноскопии). При инвагинации кишечника на обзорных рентгенограммах органов брюшной полости, выполненных в вертикальном положении может отмечаться малое газонаполнение правого нижнего квадранта живота и признаки кишечной непроходимоти – расширенные петли кишечника с уровнями жидкости. В случае перфорации стенки ущемленной кишки и развитии перитонита – определяется свободный газ в брюшной полости (серповидная полоска просветления над печенью). Однако подобная рентгенологическая картина неспецифична для инвагинации кишечника. Более полные сведения при подозрение на инвагинацию кишечника дает контрастная ирригография. В качестве контраста в случае подозрения на инвагинацию кишечника целесообразно использование воздуха (пневмоирригография). При выполнении пневмоирригографии ребенка укладывают на стол рентгенологического аппарата в горизонтальном положении. Нагнетание воздуха в ампулу прямой кишки производят баллоном Ричардсона через катетер. Воздух в кишку нагнетают медленно и осторожно. По мере заполнения воздухом толстой кишки головка инвагината определяется в виде гомогенной тени с четкими контурами. Расположение тени зависит от анатомического типа внедрения. Равномерное заполнение толстой кишки воздухом и проникновение его в начальный отдел подвздошной кишки позволяет исключить наличие инвагината в этом отделе кишечника, но не снимает диагноза тонкокишечного внедрения.

Дифференциальный диагноз

Диффиринцировать инвагинацию кишечника необходимо проводить с заболеваниями, сопровождающимися приступами боли в животе, рвотой, кровянистыми выделениями из прямой кишки, наличием опухолевидного образования в брюшной полости.

Для дизентерии не характерно столь острое начало заболевания с приступами боли в животе и «светлыми» промежутками, что типично для инвагинации. Для дизентерии характерно слизи в каловых массах с примесью комочков гноя и сгустков крови. В отличие от этого при инвагинации из заднего прохода выделяется томная кровь, смешанная со слизью. Пальпируемое в брюшной полости колбасовидное образование подтверждает диагноз инвагинации. Ректальное исследование при инвагинации кишечника позволяет определить головку инвагината, пустую ампулу прямой кишки, сниженный тонус сфинктера. В отличие от этого при дизентерии выявляет спазм анального сфинктера. В любом случае следует учитывать нередкое сочетание инфекционной патологии с инвагинацией кишечника.

Абдоминальный синдром при болезни Шейнлейна-Геноха может иметь сходные с инвагинацией проявления: внезапные приступы боли в животе, рвота и стул с примесью крови. Для абдоминального синдрома при болезни Шейнлейна-Геноха характерно непостоянство и нестойкость симптомов, тогда, как при инвагинации они держаться стойко и нарастают. У детей может быть рвота с примесью крови, что нехарактерно для инвагинации. Кишечное кровотечение при болезни Шейнлейна-Геноха бывает вместе с каловым стулом, а при инвагинации присутствует кровь со слизью.

У старших детей инвагинацию приходиться дифференцировать с острым аппендицитом. Симптомы инвагинации кишечника у детей старшего возраста выражены обычно менее ярко, чем у грудных детей. В отличие от аппендицита при инвагинации боль в животе носит схваткообразный характер со светлыми промежутками. Признаки непроходимости кишечника также нехарактерны для острого аппендицита. При инвагинации кишечника живот долгое время остается мягким, в отличие от острого аппендицита, при котором напряжение мышц живота – один из основных признаков заболевания.

Эвагинацию приходится дифференцировать с выпадением прямой кишки. В отличие от инвагинации выпадение прямой кишки не сопровождается болевым приступом и рвотой. Кроме того, при осмотре выпавшей кишки определяется, что слизистая кишки переходит в кожу вокруг заднепроходного отверстия. При эвагинации между выпавшей кишкой и кольцом заднего прохода имеется борозда, через которую можно провести палец или зонд в ампулу прямой кишки.

Комментировать
12 просмотров
Комментариев нет, будьте первым кто его оставит

Это интересно
No Image Проблемы пищеварения
0 комментариев
No Image Проблемы пищеварения
0 комментариев
No Image Проблемы пищеварения
0 комментариев
No Image Проблемы пищеварения
0 комментариев
Adblock detector