No Image

Гепатикохоледох что это такое

СОДЕРЖАНИЕ
510 просмотров
29 июля 2019

Холедох является конечным желчевыводящим путем. С анатомической точки зрения это не самостоятельный орган, но все заболевания холедоха выделены в самостоятельные нозологические единицы (отдельные болезни). То, что все они затрагивают одно и то же анатомическое образование, объясняет общий подход к лечению. Оно не обходится без хирургического вмешательства, но включает в себя и применение лекарственных препаратов.

Холедох — конечный желчевыводящий проток (тракт). Он образован путем слияния двух желчных путей: общего печеночного (гепатикохоледох), являющегося продолжением билиарного тракта, и пузырного. После чего он идет к фатеровому сосочку двенадцатиперстной кишки. Там же проходит проток поджелудочной железы.

Оба тракта открываются в просвет двеннадцатиперстной кишки. Так происходит примерно у половины всех здоровых людей. У других возможен иной вариант нормы — просвет поджелудочной железы входит в холедох, который уже после этого проходит в фатеров сосочек и открывается в полость кишки.

В любом случае, процесс поступления желчи и панкреатического сока из протоков регулирует сфинктер Одди — группа гладких мышечных волокон, окружающих оба протока у их выхода в кишечную полость. Тонус этих клеток регулируется пищеварительными рефлексами.

Главная функция холедоха — выведение желчи в полость кишечника. Таким образом, он играет важную роль при пищеварении.

Нормы холедоха следующие:

  • Длина. Самый вариабельный показатель, так как в норме он является индивидуальным и колеблется от 4 до 11-12 см. Среднее значение у большинства взрослых людей составляет 60 мм.
  • Ширина. На всем протяжении протока — 1,5 см.
  • Толщина стенок. Она зависит от участка: 5 мм в области соединения пузырного и общего печеночного протоков, 2 мм в толще фатерового сосочка, 3–4 мм на других участках. Данные показатели постоянны. Среднее значение, которое берется врачами, — 3 мм. Именно такой размер указывают многие аппараты УЗИ.

Все заболевания общего желчного протока условно делятся на несколько групп:

  • Функциональные нарушения.
  • Механические повреждения.
  • Новобразования и метастазы.
  • Воспалительные заболевания.

Данная группа патологий анатомически не затрагивает холедох и не вызывает каких-либо изменений в его структуре. Основные нарушения касаются нервных клеток, регулирующих работу холедоха и фатерового сосочка.

При данных патологиях общий желчный проток не может нормально осуществлять свою основную функцию. Желчь или не течет совсем (например, при спазме сфинктера Одди), или идет в обратном направлении (перистальтика протока направлена к началу холедоха).

Связаны с нарушением в анатомическом строении общего желчного протока. Они являются следствием внутренних и/или внешних воздействий.

К первой группе причин относят следующие патологии:

  • Желчекаменная болезнь. При ней развивается одно из самых частых заболеваний протока, для которого характерна следующая ситуация. Внутри холедоха находятся один или несколько конкрементов (камней). Каждый затрудняет отток желчи и приводит к расширению протока.
  • Стриктуры холедоха. Это сужения протока за счет образования соединительнотканных рубцов. Не являются отдельными нозологиями (болезнями), а выступают в роли осложнений тех или иных патологий.
  • Деформация фатерового сосочка. Она происходит при различных воспалительных и язвенно-некротических патологиях двеннадцатиперстной кишки. Деформация образуется при развитии рубцовой ткани. Это затрудняет отток желчи по холедоху.
  • Механическое сдавление холедоха:
  • Травматические причины связаны с инородным телом брюшной полости и подпеченочного пространства. Сюда же относится гематома, образующаяся в области желчевыводящих путей (чаще всего при ранении печени). Так же в данную группу включают осложнения медицинских манипуляций на холедохе: ранение, случайная перевязка или удаление, поперечное или продольное рассечение.
  • Нетравматические причины связаны с заболеваниями поджелудочной железы. Это отечная форма панкреатита, рак головки поджелудочной железы, обтурация (закупорка) протака паразитами, камень в холедохе.

Онкологические патологии самого холедоха встречаются крайне редко. Чаще всего в полости протока развиваются метастазы из соседних органов. К наиболее частым относят следующие: печень, поджелудочную железу, двеннадцатиперстную кишку.

Онкологические процессы приводят к нарушениям оттока желчи путем сдавления холедоха, сужения просвета. С этой точки зрения данные причины можно относить к группе механических.

Возникают при развитии воспалительных процессов в протоке. К этому могут привести различные причины (камни печени и желчного пузыря, повреждения, паразиты, язвенная болезнь), но все это относится к одной самостоятельной нозологии (отдельно выделенному заболеванию) — холангиту. Это связано как с общностью клинических проявлений, так и единым характером лечения.

Холангит имеет несколько форм:

  • Острое течение. Протекает по классической схеме всех воспалительных патологий. На первом этапе развитие болезнетворных микроорганизмов вызывает реакцию со стороны иммунной системы. Она запускает процессы воспаления, которые или приводят к выздоровлению, или переходят в хроническую стадию. Время длительности измеряется годами и даже десятилетиями.
  • Хроническое течение. Практически всегда является результатом перенесенного острого процесса. В нем также ведущая роль отводится клеткам иммунной системы. Но вместо острого развития всех реакций наблюдается их медленное течение и одновременно идущие процессы образования соединительнотканных волокон.

Все патологии холедоха имеют несколько общих признаков:

  • Боль. Она локализована в правом подреберье. Характер болей зависит от заболевания.
  • Нарушение процессов пищеварения. Это выражается в кашицеобразном, маслянистом и светлом (вплоть до белого) стуле. Возможно вздутие живота из-за бродильных процессов в толстом кишечнике. Они происходят в результате разложения жирных кислот бактериальной микрофлорой. При нормально функционирующем холедохе данные вещества расщепляются желчью и всасываются в тонком кишечнике, а кал приобретает нормальный цвет за счет стеркобилина (продукт превращения уробилиногена, вырабатываемого в печени).

Все остальные симптомы характеризуют то или иное заболевание общего желчного протока. Самые главные из них приведены в таблице:

Патология

Клиническая картина

Желтушность кожного покрова, склер. Лихорадка с температурой до 38,5-39°. Боли в правом подреберье постоянные, ноющие, тупые. Часто беспокоит горечь во рту

Желтушность только склер. Температура тела нормальная. Боли коликобразные, непостоянные. Часто отдают в правую половину грудной клетки, под лопатку, шею

Непостоянные, коликобразные боли в провом подреберье. Возникают только после приема пищи. Наиболее интенсивные боли наблюдаются при употреблении жиров и специй

Расширение холедоха (синдром)

Постоянные тупые боли в правом подреберье. Белый цвет каловых масс. Через 3-5 недель (зависит от выраженности патологического процесса) присоединяется механическая желтуха: пожелтение кожи и склер

Обтурация холедоха (синдром) Непостоянные ноющие или коликобразные боли в правом подреберье. Интенсивность не зависит от приема пищи

Ведущие места в диагностике заболеваний общего желчного протока принадлежат двум методам — УЗИ и холангиографии.

Ультразвуковая диагностика позволяет визуализировать желчный проток и приблизительно оценить его структуру. Способ хорош для выявления патологий холедоха и проведения контроля за лечением. Он является рутинным методом обследования при любых ситуациях, связанных с болями в животе, так как не вреден для организма и технически несложен.

С другой стороны, современные аппараты УЗИ имеют высокую разрешающую способность. Поэтому могут фиксировать даже незначительное изменение толщины стенок холедоха.

Холангиография — исследование желчных путей при помощи контрастного вещества с использованием рентгена. Суть метода заключается в следующем: в полость потока вводится рентгеннегативоне (способное задерживать лучи) вещество, после чего выполняется ряд снимков с интервалом в 5-10 минут. Это позволяет оценить перистальтику протока и визуализировать его полость.

В зависимости от способа введения рентгенконтрастного вещества различают несколько вариантов метода:

  • Черезкожная холангиография. Контраст вводится через катетер, который ставится в холедох через переднюю брюшную стенку. Пункцию проводят под контролем ультразвука или рентгена. Выполняется для предоперационной диагностики.
  • Черезпеченочная холангиография. Контраст вводится через катетер печеночного желчного протока. Проводится во время оперативного вмешательства. Цель исследования заключается в уточнении патологии холедоха.
  • Ретроградная холангиопакреатография. Контраст вводится в фаетров сосочек. Для этого эндоскоп подводят к нему вплотную. Метод позволяет оценить проводимость желчных протоков, работу поджелудочной железы и функционировние сфинктера Одди.

Снимки показывают пример ретроградной холангиопанкреатографии. Первый снят в первые минуты введения контрастного вещества. Хорошо видна дилатация (расширение) холедоха. Второй сделан через несколько минут. Видно попадание контраста в пузырный проток. Просвет холедоха неоднородно окрашен. В данном случае у пациента имеются паразиты общего желчного прохода. На УЗИ будет зафиксирована толщина холедоха 6 мм при норме со стороны других показателей.

Читайте также:  Атрофический гастрит мясников

Лечение заболеваний холедоха проводится методами комплексной терапии. Все обязательно включают оперативное вмешательства на желчном протоке, проведение которого зависит от характера патологии.

Чаще всего операция проводится открытым доступом — через разрез передней брюшной стенки в области правого подреберья. Объем операции может включать следующие манипуляции:

  • Холедохотомию — вскрытие полости протока. Проводится при наличии конрементов и паразитов, приводящих к обструкции (закупорке) холедоха.
  • Зондирование — постановку катетера в полость протока. Выполняется для снижения давления желчи или подготовки для холангоиграфии.

Нехирургическое лечение проводится с учетом причин, вызвавших заболевание холедоха. Например, при воспалительных патологиях необходимо применение антибактериальных средств, таких как тетрациклин, Левомицетин, Тиенам и некотрые другие.

Если же у пациента имеются паразитарные заболевания, то, помимо антибактериальных средств, нужны этиотропные препараты. Сейчас используют следующие вещества: пирантел, албендазол, метронидазол, празиквантел.

Внепеченочные желчные протоки начинаются с долевых протоков, соответствующие правой и левой долям печени. При их слиянии образуется общий печеночный проток (гепатикохоледох), длина его 3-5 см, он расположен близко к воротам печени и труднодоступен во время операции. Так как патология в нем встречается редко, то и оперативные вмешательства на нем обычно не проводятся.

При слиянии общего печеночного протока с пузырным протоком образуется общий желчный проток, который обычно называют кратко – холедох. Длина его до 10 см., толщина – 6 мм. Последний показатель очень важен, так как любое расширение холедоха говорит о нарушении оттока желчи (механическая желтуха), а после 12 мм говорит о механической желтухе требующей оперативного или эндоскопического разрешения

Холедох состоит из 4 частей:

1. Супродуоденальная часть (5-6 см.). Расположена в печеночно-дуоденальной связке, то есть в брюшной полости. У худощавых людей его можно увидеть просвечивающим через брюшину связки в виде трубчатого образования с тонкими стенками, по виду похожему на крупную вену.

Именно в этой части холедоха выполняется подавляюшее количество из всех оперативных вмешательств на желчных протоках: холедохотомия и ревизия протоков зондами, извлечение камней, введение контрастного вещества для интраоперационной холангиографии, дренирование холедоха, наложение анастомозов между холедохом и кишкой.

2. Ретродуоденальнаячасть. Холедох уходит за ДПК, а так как сама ДПК расположена забрюшинно, то и холедох расположен глубоко в забрюшинной клетчатке и недоступен для операций, кроме того холедох в этой части не покрыт брюшиной и все попытки наложения швов и анастомозов часто заканчиваются их несостоятельностью (т.е. швы просто разваливаются). Рядом проходит а. панкреатикодуоденалис, повреждение которой приводит к тяжелым кровотечениям.

3. Панкреатическая часть (2,5-3 см). Холедох проходит по задней поверхности поджелудочной железы, или чаще (90% случаев) погружен в ткань железы, как бы находясь в «желобе». Значение этого факта очень велико, т.к. любое заболевание поджелудочной железы, сопровождающееся увеличением ее объема: рак головки поджелудочной железы, острый отечный панкреатит, хронический индуративный панкреатит (фиброз поджелудочной железы) – приводит к развитию механической желтухи.

4. Дуоденальная (интрамуральная, ампулярная), небольшая часть холедоха непосредственно находящаяся в стенке ДПК. Наибольшее значение этой части определяется тем, что здесь холедох непосредственно взаимодействует с главным протоком поджелудочной железы (п. Вирсунга). Общий ход этих протоков открывается в нисходящей части ДПК в виде большого дуоденального (БДС) сосочка Имеется 4 основных варианта слияния этих протоков.

1- совместное впадение обоих протоков с образованием общей ампулы (в 55%) Рис. 1

2- слияние протоков в области большого доуденального сосочка, без общей ампулы (33%). Рис. 2.

3- раздельное впадение обоих протоков с расстоянием между ними 3-5мм (4%). Рис.3

4- слияние протоков на значительном расстоянии от фатерова соска (8%) Рис.4

Значение общей ампулы очень велико, благодаря общему ходу камни холедоха, застрявшие в БДС могут стать причиной нарушения оттока секрета железы и вызвать ее воспаление – острый панкреатит. Камни проходящие через БДС вызывают его повреждение, затем воспаление (папиллит), которое заканчивается стриктурой БДС и его стенозом. При стенозе БДС 3 ст., размер отверстия БДС соответствует «булавочной головке». В итоге постоянные нарушения оттока желчи приводит к частым приступам печеночной колики, острого холецистита, панкреатита, в поджелудочной железе возникают фиброзный и кистозные изменения. Кроме того возможно возникновение рефлюкса панкреатического сока в желчные протоки в результате чего возникает ферментативный холецистит.

Этиология ЖКБ: Так кто же заболевает ЖКБ и почему? В зарубежной литературе можно встретить и такое понятие, как правило пяти «F». От:

Forty (англ.) – сорок (возраст после 40)

Female (англ.) – женский

Fat (англ.) – жир (лица с повышенным питанием)

Fair (англ.) – блондин (Европеоидная раса)

Fertility (англ.) – плодородие (перенесенные беременности и роды, чем их больше — тем больше риск)

На самом деле этиология ЖКБ сложнее. В настоящее время ЖКБ часто встречается у людей в возрасте 20-30 лет, лиц мужского пола, худощавых. Выделяют несколько типов камней.

Холестериновые камни 80%– наиболее частый тип, состоит из холестерина, либо он является их основной частью. Камни светло-желтого цвета, легкие, не тонут в воде, горят. Именно за счет холестериновых камней происходит увеличение числа больных с ЖКБ во всем мире

Пигментные камни 10% – темные, состоят из солей билирубина. Происхождение их наследственно обусловлено, число их среди населения мало меняется.

Смешанные холестериновые-известковые-пигментные камни – состоят из кальциевых (известковых) солей, билирубина с включением различного количества холестерина (до 10%). На вид они носят пестрый характер, могут достигать размеров в 5-6 см и более. Изначально они имеют холестериновый характер, но со временем за 10-20-30 лет они дополнительно пропитываются солями кальция.

Возникновение холестериновых камней:Местомформирования камней практически всегда является желчный пузырь, там где происходит накопление и сгущение желчи. В течение суток печень вырабатывает приблизительно 800 мл желчи, большая ее часть накапливается в желчном пузыре, где жидкость активно всасывается, желчь становиться густая и вязкая. После приема пищи желчный пузырь рефлекторно сокращается (не менее 2/3 своего объема) и выбрасывает желчь в ДПК.

Желчные камни формируются из холестерина (Х), находящегося в желчи. Х, имеющийся в организме, выделяется гепатоцитами и вместе с желчью собирается в желчном пузыре. Х не растворим в воде и желчи, поэтому в желчь он поступает в виде коллоидных частиц «мицелл» – упакованный желчными кислотами и лецитином, они удерживаются его во взвешенном состоянии и не дают Х выпадать в осадок.

Если нарушается синтез желчных кислот (например это бывает при гиперэстрогении у беременных, изменений функции печени с возрастом и пр.), то их не хватает на формирования стабильных мицелл и Х выпадает в осадок в виде кристаллов и с этого момента в желчном пузыре начинается рост камней. Мелкие кристаллы Х называются «желчный сладж» и до определенного времени вместе с желчью могут покидать желчный пузырь. В последующем присоединяются воспалительные процессы, нарушение моторики пузыря, что еще больше способствует камнеобразованию, камни увеличиваются в размерах и процесс становиться необратимым.

Другой вариант — содержание желчных кислот нормальное, но очень высокое содержание Х в желчи (повышенное употребление Х в пищу, ожирение, высокий синтез Х при некоторых заболеваниях, например сахарном диабете). Т.е. желчных кислот и лицетина просто недостаточно для обработки такого большого количества Х и он также выпадает в осадок (относительная недостаточность желчных кислот).

Математически это может быть представлено в виде ХХК – холатохолестеринового коэффициента или соотношения холестерин /желчные кислоты. В норма он равен – «25,5», при его снижении риск ЖКБ возрастает. Если ХХК ниже «13» Х в 100% случаях выпадает в осадок.

Другими факторами способствующим камнеобразованию является снижение сократительной способности самого пузыря, нарушение координированной работы сфинктеров при некоторых заболеваниях.

Основными клиническими проявлениями ЖКБявляется печеночная колика и механическая желтуха (см. раздел Механическая желтуха), а присоединении инфекции на фоне печеночной колике приводит к возникновению острого холецистита (см. раздел О. холецистит).

Читайте также:  Зеленый понос при беременности

Печеночная колика. Ее возникновение сопряжено с нарушением оттока желчи, перерастяжением висцеральной брюшины (желчный пузырь, капсула печени) и связанным с этим болевым синдромом. Основная причина печеночной колики это камни, застрявшие в шейке желчного пузыря или в «кармане Гартмана» — расширении желчного пузыря, расположенное рядом с его шейкой. Если камни мелкие они могут проникать в холедох и застревать в нем, обычно это происходит в области БДС, этому способствует наличие стриктуры БДС. После того, как камень «выйдет» из шейки желчного пузыря и вернется в просвет пузыря, либо пройдет через БДС в двенадцатиперстную кишку приступ печеночной колики заканчивается. Если боли продолжаются и появились клинические и лабораторные признаки воспаления, то можно говорить о присоединении инфекции и развитии острого холецистита.

Клиника: приступ печеночной колики часто провоцирует нарушение диеты, реже физическая нагрузка, но он может возникнуть без всякой видимой причины. Боль возникает в правом подреберье и эпигастрии. Боль сильная и острая. Характерным для печеночной колики является иррадиация болей в спину, правую лопатку, правое плечо и область шеи справа. Иногда возникает холецисто-кардиальный симптом, когда боли распространяются на область сердца, а у ряда больных боли провоцируют приступ стенокардии. Такие приступы могут повторяться, но после холецистэктомии боли в сердце исчезают.

Часто возникает тошнота и рвота

Объективно: пульс может быть учащен. Признаки воспаления (подъем Т, озноб, лейкоцитоз) отсутствуют. Живот в правом подреберье болезненный, напряжен, вплоть до появления симптомов раздражения брюшины. Желчный пузырь обычно не пальпируется.

Симптом Ортнера-Грекова – боли при поколачивании ребром ладони по правой реберной дуге.

Симптом Мерфи – при надавливании на область желчного пузыря пальцами больного просят сделать глубокий вдох. При этом диафрагма движется вниз, а живот поднимается, дно желчного пузыря наталкивается на пальцы обследующего, возникают сильные боли и вздох прерывается.

Симптом Мюсси-Георгиевского – сравнительное надавливание между ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы справа и слева. Иррадиация болей по правому диафрагмальному нерву приводит к усилению болей справа.

Лабораторные и инструментальные методы исследования.При развитии печеночной колики вследствие окклюзии шейки желчного пузыря анализы меняются мало. Количество лейкоцитов в норме или увеличено незначительно. При попадании конкремента может отмечаться рост билирубина за счет прямой фракции (в норме общий билирубин 20,8 мкмоль/л, прямого нет).

Из инструментальных методов при печеночной колике преимущественно используют УЗИ. При этом можно обнаружить камни в желчном пузыре и камень в шейке пузыря, увеличенный желчный пузырь (нормальные его размеры не превышают 8-10 см в длину). Другие изменения в виде утолщения и расслоения стенки пузыря, появление жидкости рядом с пузырем характерны уже для острого холецистита.

При развитии механической желтухи на УЗИ можно обнаружить расширение внепеченочных и внутрипеченочных желчных протоков (холедох в норме 6 мм), камень при этом обычно расположен в терминальной части холедоха, прикрыт ДПК и увидеть его обычно не удается.

Для уточнения причины механической желтухи возможно использование Эндоскопической Ретроградной Холангио Панкреато Графии (ЭРХПГ). Это исследование относиться к разряду высоких технологий и используется не у всех больных (см. раздел Методы исследования желчных протоков).

Методы холецистографии в виде дачи контраста в форме таблеток или В/В инфузий в настоящее время полностью утратили свое значение и не используются.

Лечение:Приступ печеночной колики может быть купирован назначением комбинации спазмолитиков и ненаркотических анальгетиков (Баралгин, Атропин, Платифилин, Бускопан, Спазмалгон и др.). После купирование приступа должен быть рассмотрен вопрос об оперативном вмешательстве. Наличие камней в желчном пузыре и перенесенный приступ печеночной колики (если таких приступов было много или они сопровождались возникновением холецистита — тем более) являются показанием к плановому выполнению операции – холецистэктомии. Эта операция преследует цель удалить желчные камни и желчный пузырь – как место образования камней.

Существует несколько способов удаления желчного пузыря: лапароскопический, мини – доступ, классические широкие доступы, но вне зависимости от доступа цель операции одна – удаление желчного пузыря вместе с камнями. И это в настоящий момент единственный способ лечения ЖКБ.

На момент написания данного руководства (2012г.) не существует способов консервативно лечения ЖКБ и не существует каких-либо медикаментов и иных средств, растворяющих камни в желчном пузыре. Не используется для лечения ЖКБ и ультразвуковое дробление камней (УЗ-литотрипсия), так как данный способ используется исключительно для лечения Мочекаменной болезни.

Если у больного камни желчного пузыря обнаружены на УЗИ случайно и никогда не вызывали болевых приступов то такие формы ЖКБ не являются показанием к оперативному лечению.

Изобретение относится к медицине, в частности желчной хирургии, может быть использовано при резекциях гепатикохоледоха. После обширной резекции гепатикохоледоха перемещают головку поджелудочной железы в ворота печени путем пересечения собственной связки крючковидного отростка и мобилизации дуоденоеюнального перехода. Накладывают гепатикохоледохоанастомоз "конец в конец". Дренируют гепатикохоледох через левый печеночный проток и круглую связку печени. Способ позволяет снизить частоту несостоятельности швов гепатикохоледоха.

Изобретение относится к медицине, в частности к восстановительной хирургии внепеченочных желчных протоков при резекциях гепатикохоледоха по поводу заболеваний, связанных с нарушением его проходимости при сохраненной функции большого сосочка 12-перстной кишки.

Известны способы билиодигестивных анастомозов.

Недостатком способов являются нарушение физиологии желчевыведения, выключение функции большого сосочка 12-перстной кишки из пассажа желчи с прекращением порционного поступления желчи в желудочно-кишечный тракт.

Среди них наиболее известным является способ супрадуоденальной холедохоеюностомии по Юрашу, который нередко сопровождается дуоденобилиарным рефлюксом и холангитом (1).

Известен также способ восстановления пассажа желчи в кишечник путем формирования гепатикоеюноанастомоза. Гепатикоеюностомия может исключить рефлюкс, но она полностью не предотвращает инфицирования желчных путей и не создает условий оптимального пищеварения в 12-перстной кишке (2).

Различные виды известных терминолатеральных анастомозов (по Кохеру-Маммане) (3) лишены многих недостатков супрадуоденальных холедоходуоденоанастомозов: нет остаточной полости с микролитами и замазкой, нет деформации 12-перстной кишки и продолжительного стаза дуоденального содержимого в желчных протоках. Однако и такой способ имеет также ряд недостатков, заключающихся в создании условий для рефлюкса дуоденального содержимого в желчные протоки с возникновением предпосылок для развития холангита (4).

Наиболее близким к предлагаемому способу является способ восстановления непрерывности холедоха при его обширных дефектах посредством мобилизации 12-перстной кишки (5).

Этот вариант имеет ряд недостатков: не способен устранить дефекты более 2 см, развивается постоянный дуоденостаз из-за натяжения 12-перстной кишки, диспепсические явления, нарушается функция большого сосочка 12-перстной кишки, большая частота несостоятельности анастомоза до 8-10% и образование стриктур.

Иногда возникают ситуации, когда имеются обширные дефекты гепатикохоледоха (3 см и более), закрытие которых невозможно вышеуказанными методиками, тогда как важно сохранение активности сфинктерного аппарата большого сосочка 12-перстной кишки при неизмененной его функции. Указанная ситуация возможна после резекций холедоха по поводу опухолей, рубцовых стриктур, обширных пролежней холедоха при синдроме Миризи и рубцовых стриктурах общего печеночного и общего желчного протоков.

Указанная задача решается способом, заключающемся в мобилизации 12-перстной кишки по Кохеру и мобилизацией головки поджелудочной железы посредством рассечения собственной связки крючковидного отростка и перемещением головки поджелудочной железы к воротам печени и наложения анастомоза "конец в конец" с последующим дренированием для восстановления непрерывности гепатикохоледоха, улучшающем результаты лечения заболеваний внепеченочных желчных протоков, требующих обширных резекций гепатикохоледоха за счет профилактики дуоденостаза, сохранения функции большого сосочка 12-перстной кишки и снижения частоты несостоятельности гепатикохоледохоанастомоза.

Практически способ осуществляют следующим образом.

Оперативный доступ — верхнесрединная лапаротомия. Выполняют холецистэктомию, ревизию гепатикохоледоха и резекцию его патологически измененного участка. Производят мобилизацию 12-перстной кишки по Кохеру. Далее выделяют воротную и часть верхней брыжеечной вен, что позволяет обнажить и рассечь собственную связку крючковидного отростка головки поджелудочной железы. После рассечения собственной связки крючковидного отростка головка поджелудочной железы становится подвижной и может быть свободно перемещена к воротам печени. Мобилизация дуоденоеюнального перехода обеспечивает еще большую возможность для перемещения головки поджелудочной железы. После пересечения вышеуказанных связок производят транспозицию головки поджелудочной железы к воротам печени, обеспечивая, таким образом, сближение краев культей общего печеночного и общего желчного протоков. Для профилактики несостоятельности гепатикохоледохоанастомоза выполняют дренирование гепатикохоледоха через левый печеночный проток с проведением дренажа через круглую связку печени. Гепатикохоледохоанастомоз "конец в конец" осуществляют непрерывным прецизионным швом без захвата слизистой атравматической иглой с рассасывающейся нитью 5/0. В послеоперационном периоде через дренаж вводят в желчные протоки растворы антибактериальных препаратов в зависимости от чувствительности к ним микрофлоры. Дренаж удаляют через 3 недели после операции.

Читайте также:  Урчит под левым ребром спереди

Предварительно методика отработана на трупах людей в возрасте от 30 до 76 лет.

Пример: Больная К. (и/б 26067) поступила в ГКБ 67 г. Москвы 2 марта 2001 года с жалобами на боли в правом подреберье, повышение температуры до 38 o С, тошноту и рвоту, желтушность кожи и склер, потемнение мочи. Подобные приступы начались год назад, тогда же при УЗИ выявлена желчнокаменная болезнь. Приступы с повышением температуры и ознобами отмечает в течение 3 месяцев. За последние 5 месяцев похудела на 15 кг. При поступлении состояние средней тяжести. Пульс 80 ударов в 1 минуту, артериальное давление 140/90 мм рт.ст. Данные объективного обследования были типичными для воспаления желчного пузыря и внепеченочных желчных протоков. При исследовании крови отметили гипербилирубинемию и признаки цитолиза (увеличение АЛТ и ACT) при повышенной щелочной фосфатазе. Повышение мочевины свидетельствовало об отрицательном азотистом балансе. При УЗИ обнаружили пневмобилию в нерасширенных внутрипеченочных желчных протоках. Желчный пузырь с нечеткими контурами, содержит конкременты. Общий желчный проток неравномерно расширен до 18 мм, в его просвете неоднородное содержимое в виде взвеси и ярких эхосигналов до 17 мм. Нельзя исключить сообщение между внепеченочными желчными протоками и 12-перстной кишкой. При эзофагогастродуоденоскопии в антральном отделе желудка на 4 см от привратника по малой кривизне виден участок стенки желудка с конвергенцией складок и поступлением желчи из отверстия размером до 2 см. Эндоскоп свободно проведен через отверстие предположительно в полость желчного пузыря. Установлено наличие холецисто-гастрального свища. При обзорной рентгенографии признаков аэробилии не выявлено, а при контрастировании желудка бариевая взвесь поступает в желчный пузырь.

На фоне проводимых консервативных мероприятий воспалительный процесс быстро регрессировал. К следующим суткам боли исчезли, нормализовалась температура и больная была переведена на прием пищи через рот. Билирубин крови нормализовался в течение 5 суток, аспарагиновая и аланиновая трансаминазы — в течение 2 недель. Показатели СОЭ — через 3 недели. На 4-е сутки после поступления подключили энтеральное зондовое питание сбалансированной питательной смесью в связи с дефицитом трофического статуса средней степени тяжести.

Клинический диагноз: желчнокаменная болезнь, острый калькулезный холецистит, холедохолитиаз, механическая желтуха, холангит, синдром Миризи-2 (пузырнохоледохеальный свищ). Холецистогастральный свищ.

Сопутствующие заболевания: ИБС, диффузный кардиосклероз без недостаточности кровообращения, гипертоническая болезнь II ст., хронический бронхит, сахарный диабет II типа легкого течения, трофический дефицит средней степени тяжести.

Через месяц после поступления больной выполнена операция из верхнесрединного доступа. Произведено разобщение холецистогастрального свища диаметром до 2 см с его иссечением и гастропластикой. При холецистэктомии в области разрушенного пузырного протока диагностирован свищ между желчным пузырем и передней стенкой гепатикохоледоха. Свищ разобщен. Дефект в гепатикохоледохе размером 1,2•1,5 см, через который виден конкремент. Ширина холедоха в месте определяемого протока не мене 2,5 см. Произведена гепатикохоледохотомия длиной 2 см через свищ с удалением конкремента размером 2,5•3,2 см. При ревизии внепеченочных желчных протоков установили, что собственно печеночный проток в 1,5 см от места слияния правого и левого протоков и панкреатическая часть общего желчного протока толстостенные, но не расширены (7-8 мм). Гепатикохоледох в месте извлеченного конкремента представляет собой раневую гранулирующую поверхность с деструктивными и рубцовыми изменениями.

В связи с угрозой развития рубцовой стриктуры гепатикохоледоха в послеоперационном периоде решено произвести резекцию измененной части протока. В результате резекции протока образовался дефект 5 см. Поджелудочная железа без признаков хронического воспаления. При отсутствии расширения дистальной части общего желчного протока буж 2 свободно проходил через папиллу, что было косвенным признаком сохранения функциональной активности сфинктерного аппарата большого сосочка 12-перстной кишки. Выполнить сшивание культей печеночного и общего желчного протока "конец в конец" после мобилизации 12-перстной кишки не представилось возможным вследствие большого дефекта между концами протоков. Произвели выделение воротной и верхней брыжеечных вен с оставлением нижней вены крючковидного отростка, после чего пересечена собственная связка крючковидного отростка головки поджелудочной железы и выделен дуоденоеюнальный переход. Головка поджелудочной железы стала подвижной и свободно перемещена к воротам печени. Просвет общего печеночного протока (7-8 мм) не соответствовал диаметру культи холедоха. Для конгруэнтности анастомоза произведено продление разреза общего печеночного протока на левый печеночный. При этом образовался просвет 1,5 см. Произведено декомпрессионное дренирование левого печеночного протока через круглую связку печени. Сшивание печеночного и общего желчного протоков выполнено непрерывным прецизионным швом без захвата слизистой нитью полисорб 5/0 атравматичной иглой. Дренирование подпеченочного пространства через разрез в правой поясничной области. Длительность операции 7 часов, кровопотеря составила 1500 мл. Больная экстубирована на операционном столе.

На 10 сутки после операции выполнена фистулохолангиография через дренаж, установленный трансумбиликально в левый печеночный проток. Контрастированы нерасширенные внутрипеченочные желчные протоки. Гепатикохоледох короткий, гомогенный, диаметром 12 мм. Поступление контрастного вещества в 12-перстную кишку хорошее, порционное. Дренаж из желчных протоков извлекли на 25 сутки после операции.

В послеоперационном периоде отмечено неспецифическое осложнение в виде располагающегося в правом мезогастрии внутрибрюшного абсцесса, который был дренирован пункционным способом двухпросветным дренажом под контролем УЗИ. Больная была выписана в удовлетворительном состоянии после удаления всех дренажей через 77 дней после поступления и на 58 сутки после операции.

Через 1 год после операции больная жалоб не предъявляет, отмечает улучшение качества жизни. Лабораторные показатели в норме. При УЗИ внутрипеченочные протоки не расширены. Общий печеночный проток длиной 1,5 см, диаметром 7,5 мм под углом соединяется с коротким (1,5 см) холедохом диаметром 6,9 мм. Конкрементов в гепатикохоледохе не выявлено. Головка поджелудочной железы визуализируется в области ворот печени. Поджелудочная железа средних размеров с признаками фиброза, Вирзунгов проток не расширен.

Предложенный способ восстановления непрерывности гепатикохоледоха после его обширных резекций способствует физиологическому пассажу желчи в 12-перстную кишку с сохранением нормальной функции сфинктера Одди, профилактике дуоденостаза и может быть использован при заболеваниях внепеченочных желчных протоков, связанных с нарушением проходимости гепатикохоледоха (синдром Миризи, повреждения, стриктуры, доброкачественные и злокачественные опухоли) при сохраненной функции большого сосочка 12-перстной кишки.

Список литературы
1. Нехаев И.А. Совершенствование методики формирования билиодигестивных анастомозов. — Автореферат к.м.н. — Москва. — 1980. — 20 с.

2. Гальперин Э.И. Дедерер Ю.М. Нестандартные ситуации при операциях на печени и желчных путях. — М. — Медицина. — 1987. — 334 с.

3. Mamanna C.Z. Comment eviter le eviter le reflux dans les anastomoses biliodegistive. — Journal Chirurgie, 1955, 7, р.310-335.

4. Немишев А. А., Делонский Б.В. Хирургия печени и желчных протоков. — Киев. — 1975.

5. Теремов С. А. Терминолатеральные анастомозы как метод окончания холедохотомии. — Анналы хирургической гепатологии. — 1998. — Т.3. — 1. — С. 80-83.

Формула изобретения

Способ восстановления непрерывности желчных протоков после обширной резекции гепатикохоледоха, включающий мобилизацию двенадцатиперстной кишки и наложение гепатикохоледохоанастомоза "конец в конец" с последующим дренированием гепатикохоледоха через левый печеночный проток и круглую связку печени, отличающийся тем, что осуществляют перемещение головки поджелудочной железы в ворота печени путем пересечения собственной связки крючковидного отростка и мобилизации дуоденоеюнального перехода.

MM4A — Досрочное прекращение действия патента СССР или патента Российской Федерации на изобретение из-за неуплаты в установленный срок пошлины за поддержание патента в силе

Дата прекращения действия патента: 11.06.2007

Извещение опубликовано: 27.01.2009 БИ: 03/2009

Комментировать
510 просмотров
Комментариев нет, будьте первым кто его оставит

Это интересно
No Image Проблемы пищеварения
0 комментариев
No Image Проблемы пищеварения
0 комментариев
No Image Проблемы пищеварения
0 комментариев
No Image Проблемы пищеварения
0 комментариев
Adblock detector