No Image

Гастрит культи желудка мкб 10

СОДЕРЖАНИЕ
32 просмотров
29 июля 2019

Рубрика МКБ-10: K91.1

Содержание

Определение и общие сведения [ править ]

Болезни оперированного желудка включают в себя группу неблагоприятных последствий резекции желудка и ваготомии. Выделяют расстройства функциональной природы — демпинг-синдром, гипогликемический синдром и синдром приводящей петли. К расстройствам органической природы относят рецидивирующие пептические язвы, нарушения вследствие пересечения веточек блуждающего нерва и метаболические расстройства.

Демпинг-синдром (ранний) — комплекс симптомов нарушения гемодинамики и нейровегетативных расстройств в ответ на быстрое поступление желудочного содержимого в тонкую кишку.

Этиология и патогенез [ править ]

Основная причина развития демпинг-реакции — отсутствие рецептивной релаксации оставшейся верхней части желудка, т.е. способности его культи или ваготомированного желудка к расширению при поступлении новых порций пищи. В связи с этим давление в желудке после приема пищи возрастает, содержимое его быстро поступает в значительном количестве в тощую или двенадцатиперстную кишку. Это вызывает неадекватное раздражение рецепторов, повышение осмолярности кишечного содержимого. Для достижения осмотического равновесия в просвет кишки перемещается внеклеточная жидкость. В ответ на растяжение стенок кишки из клеток слизистой оболочки выделяются биологически активные вещества (вазоактивный интестинальный полипептид, кинины, гистамин, серотонин и др.). В результате в организме происходит вазодилатация, снижается объем циркулирующей плазмы, повышается моторная активность кишечника. Снижение объема циркулирующей плазмы на 15-20% — решающий фактор в возникновении вазомоторных симптомов: слабости, головокружения, сердцебиения, лабильности артериального давления. Вследствие гиповолемии и гипотензии активируется симпато-адреналовая система, что проявляется бледностью кожных покровов, учащением пульса, повышением артериального давления.

Ранняя демпинг-реакция развивается на фоне быстро нарастающего уровня глюкозы в крови. Усиление моторики тонкой кишки может быть причиной кишечных колик, диареи.

Вследствие нарушения синхронного поступления в тонкую кишку пищи, панкреатического сока, желчи, снижения содержания ферментов в панкреатическом соке, ускоренного прохождения химуса по тонкой кишке нарушается переваривание жиров, белков, углеводов, снижаются их всасывание и усвоение витаминов. В результате мальабсорбции пищи прогрессирует снижение массы тела, развиваются авитаминоз, анемия и другие метаболические нарушения, которые в той или иной степени снижают качество жизни пациентов.

После ваготомии с пилоропластикой значительно реже, чем после резекции желудка, развивается демпинг-синдром, преимущественно легкой, реже средней степени тяжести, который легко излечивается консервативными методами. Демпинг-синдром возникает преимущественно в тех случаях, когда ширина отверстия при пилоропластике или гастродуоденостомии по Жабуле составляет более 2-3 см. После селективной проксимальной ваготомии без разрушения привратника, т.е. без пилоропластики, демпинг-синдром и диарея, как правило, не возникают.

Клинические проявления [ править ]

Больные обычно жалуются на слабость, повышенную потливость, головокружение. В более тяжелых случаях могут возникать обморочное состояние, приливы жара во всем теле, сердцебиение, иногда боли в области сердца. Все указанные явления развиваются через 10-15 мин после приема пищи, особенно после сладких, молочных, жидких (чая, молока, компота и др.) блюд. Наряду с этими симптомами появляются ощущение тяжести и распирания в эпигастральной области, тошнота, скудная рвота, урчание и коликообразная боль в животе, диарея. Вследствие выраженной мышечной слабости больные после еды вынуждены принимать горизонтальное положение.

Синдромы оперированного желудка: Диагностика [ править ]

Диагностика основывается на характерных симптомах демпинг-реакции, возникающей после приема пищи. При объективном обследовании во время демпинг-реакции отмечают учащение пульса, колебание артериального давления, падение ОЦК.

При рентгенологическом исследовании выявляют быстрое опорожнение оперированного желудка, особенно у больных после резекции по Бильрот-II в модификации Гофмейстера-Финстерера. Эвакуация содержимого желудка часто осуществляется по типу «провала», отмечаются ускоренный пассаж контраста по тонкой кишке, дистонические и дискинетические расстройства

Выделяют три степени тяжести демпинг-синдрома.

• I — легкая степень. Демпингреакция на прием сладких, молочных блюд, сопровождаемая учащением пульса на 15 в мин. Обычно она продолжается 15- 30 мин. Масса тела нормальная. Трудоспособность сохранена.

• II — средняя степень. Демпингреакция на прием любой пищи сочетается с учащением пульса на 30 в мин. АД лабильное, с тенденцией к повышению систолического. На высоте демпинг-реакции больные вынуждены лечь. Продолжительность реакции — от 45 мин до 1 ч. Дефицит массы тела — до 10 кг. Трудоспособность снижена, некоторые больные вынуждены менять профессию.

• III — тяжелая степень. Больные из-за выраженной слабости вынуждены принимать пищу лежа и находиться в горизонтальном положении от 30 мин до 3 ч. Развивается выраженная тахикардия, отмечается повышение систолического и снижение диастолического давления. Иногда возникают брадикардия, гипотония, коллапс, нервно-психические расстройства. Продолжительность реакции — от 30 мин до 3 ч. Дефицит массы тела превышает 10 кг. Трудоспособность утрачена. Демпинг-синдром часто сочетается с другими синдромами.

Дифференциальный диагноз [ править ]

Синдромы оперированного желудка: Лечение [ править ]

Консервативное лечение применяют при легкой и средней степени тяжести демпинг-синдрома. Его основа — диетотерапия: частое высококалорийное питание небольшими порциями (5-6 раз в день), полноценный витаминный состав пищи, заместительная витаминотерапия преимущественно препаратами группы В, ограничение углеводов и жидкости. Все блюда готовят на пару или отваривают. Пищу рекомендуют принимать в теплом виде. Необходимо избегать горячих и холодных блюд. Для лечения демпинг-синдрома с успехом используют октреотид — синтетический аналог соматостатина (подкожно). Проспективное рандомизированное исследование показало, что подкожное введение этого препарата за 30 мин до приема пищи смягчает демпинг-синдром и позволяет большинству пациентов вести нормальный образ жизни. Наряду с диетотерапией применяют заместительную терапию ферментными препаратами, поливитамины с микроэлементами. Лечение психопатологических синдромов проводят по согласованию с психиатром.

Хирургическое лечение применяют при тяжелом демпинг-синдроме (III степени) и неэффективности консервативного лечения при демпинг-синдроме II степени. Наиболее распространенная реконструктивная операция — реконверсия Бильрот-II в Бильрот-I или Бильрот-II с гастроеюнальным анастомозом на выключенной по Ру петле . Применяют также гастроеюнодуоденопластику. Тонкокишечный трансплантат, соединяющий культю желудка с двенадцатиперстной кишкой, обеспечивает порционную эвакуацию содержимого культи желудка, замедляет скорость поступления ее в кишку. В двенадцатиперстной кишке пища смешивается с панкреатическим соком и желчью, происходит выравнивание осмолярности содержимого двенадцатиперстной кишки с осмолярностью плазмы, осуществляется гидролиз всех ингредиентов пищи в тощей кишке.

Профилактика [ править ]

Прочее [ править ]

Гипогликемический синдром (поздний демпинг-синдром) развивается через 2-3 ч после приема пищи. Патогенез связывают с избыточным выделением иммунореактивного инсулина во время ранней демпинг-реакции. В результате гиперинсулинемии происходит снижение уровня глюкозы в крови до субнормальных (0,4-0,5 г/л) показателей.

Клиническая картина и диагностика

Характерны остро развивающееся чувство слабости, головокружение, резкое чувство голода, сосущая боль в эпигастральной области, дрожь, сердцебиение, снижение артериального давления, иногда брадикардия, бледность кожных покровов, повышенная потливость. Возможна потеря сознания. Эти симптомы быстро проходят после приема небольшого количества пищи, особенно богатой углеводами. Симптомы гипогликемии могут возникать при длительных перерывах между приемами пищи, после физической нагрузки.

Для предотвращения выраженных проявлений гипогликемического синдрома больные стараются чаще питаться, носят с собой сахар, печенье, хлеб и принимают их при возникновении первых признаков гипогликемии.

Постоянное сочетание гипогликемического синдрома с демпинг-синдромом обусловлено их патогенетической общностью. Ведущее страдание — демпинг-синдром, на ликвидацию которого должны быть направлены лечебные мероприятия, включающие назначение препаратов, регулирующих моторику желудочно-кишечного тракта (домперидона и др.).

Рефлюкс-гастрит развивается вследствие заброса в культю желудка желчных кислот, лизолецитина и панкреатического сока, находящихся в дуоденальном содержимом. Эти вещества разрушают слизисто-бикарбонатный барьер, повреждают слизистую оболочку желудка и вызывают билиарный (щелочной) рефлюкс-гастрит. Причинами выраженного дуоденогастрального рефлюкса могут быть резекция желудка по Бильрот-II и Бильрот-I, реже — ваготомия с пилоропластикой, гастроэнтеростомия, хроническое нарушение проходимости двенадцатиперстной кишки (механическое или функциональное).

Читайте также:  Может ли быть от тыквы понос

Клиническая картина и диагностика

Основные симптомы рефлюкс-гастрита — боль в эпигастральной области, срыгивание и рвота, потеря массы тела. Боль усиливается после приема пищи, бывает тупой, иногда жгучей. Частая рвота не приносит облегчения. Больных беспокоит ощущение горечи во рту. Присоединение рефлюкс-эзофагита сопровождается изжогой, дисфагией. При прогрессировании болезни развиваются гипо- и ахлоргидрия, анемия, похудение.

Повторные воздействия желчи и кишечного содержимого на слизистую оболочку оперированного желудка, особенно в области анастомоза, могут вызвать эрозивный гастрит, а впоследствии привести к атрофическим изменениям слизистой оболочки с кишечной метаплазией и дисплазией эпителия желудка. Эрозивный гастрит сопровождается потерей крови и способствует развитию гипохромной анемии. При хроническом атрофическом гастрите уменьшается количество париетальных клеток, вырабатывающих гастромукопротеид (внутренний фактор Касла), и имеется тенденция к снижению в крови содержания витамина В12 с последующим развитием пернициозной анемии.

У больных с дуодено или еюногастральным рефлюксом через 15-25 лет после операции может развиться рак культи желудка с вероятностью в 3-6 раз выше по сравнению с неоперированными больными той же возрастной группы. Дуоденогастральный рефлюкс можно выявить при рентгенологическом исследовании. При эндоскопии находят желчь в оперированном желудке, гиперемию и отечность слизистой оболочки, однако небольшое количество желчи в желудке не дает основания для диагноза рефлюкс-гастрита. Более надежны и информативны радиоизотопная сцинтиграфия и биопсия слизистой оболочки. При гистологическом исследовании биоптатов обнаруживают изменения, характерные для гастрита. Это позволяет определить вид заболевания.

Консервативное лечение включает диетотерапию и медикаментозную терапию. Обычно назначают антацидные препараты, содержащие гидроксиды магния и алюминия, связывающие желчные кислоты; препараты, нормализующие моторику желудка и двенадцатиперстной кишки (метоклопрамид).

Хирургическое лечение показано при значительной выраженности симптомов и значительной продолжительности заболевания, а также в случае развития осложнений в виде кровотечения из эрозий и возникновения микросфероцитарной анемии.

Операцию проводят в целях отведения дуоденального содержимого от оперированного желудка. Наиболее эффективной считают реконструктивную операцию с формированием гастроеюнального анастомоза по Ру. Длина отводящей части петли тощей кишки должна быть не менее 40 см. Гастроеюнодуоденопластика (интерпозиция тонкокишечного трансплантата между культей желудка и культей двенадцатиперстной кишки) менее надежна и более сложна технически. Этот метод не нашел широкого распространения.

Дисфагия возникает сравнительно редко после ваготомии в ближайшем послеоперационном периоде, выражена в легкой степени и быстро проходит. Она обусловлена денервацией дистального отдела пищевода, периэзофагеальным воспалением, послеоперационным эзофагитом. Для лечения используют прокинетики: домперидон, препараты, содержащие антациды.

Гастростаз возникает у некоторых больных после стволовой ваготомии, особенно при неадекватной пилоропластике. Основные симптомы: тошнота, срыгивание, рвота, тупая боль или тяжесть в верхней половине живота. При рентгенологическом исследовании выявляют длительную задержку контраста в желудке. Для лечения рекомендуют постоянную назогастральную аспирацию содержимого желудка, энтеральное зондовое питание, прокинетики. Если пилоропластика адекватна, то при консервативном лечении симптомы гастростаза проходят по мере восстановления моторики желудка.

Диарея возникает преимущественно после стволовой ваготомии в сочетании с дренирующими желудок операциями. После резекции желудка она встречается реже. Основные факторы, способствующие возникновению диареи: снижение продукции соляной кислоты, изменение моторики пищеварительного тракта, ускоренный пассаж химуса по кишечнику, снижение внешнесекреторной функции поджелудочной железы, дисбаланс гастроинтестинальных гормонов, морфологические изменения слизистой оболочки кишки (еюнит), нарушение обмена желчных кислот, изменения кишечной микрофлоры. Частота стула, внезапность его появления, связь с приемом пищи — критерии для выделения трех степеней тяжести диареи.

При легкой степени жидкий стул возникает от 1 раза в месяц до 2 раз в неделю или эпизодически после приема определенных пищевых продуктов. При средней степени жидкий стул появляется от 2 раз в неделю до 5 раз в сутки. При тяжелой степени водянистый стул возникает более 5 раз в сутки, внезапно, иногда сразу после приема любой пищи. Диарея обычно сопровождается прогрессирующим ухудшением состояния больного.

Рекомендуют исключить из диеты молоко и другие продукты, провоцирующие демпинг-реакцию; включить в рацион питания продукты, вызывающие задержку стула. Для нормализации кишечной микрофлоры применяют антибактериальные средства, бифидобактерии бифидум и его аналоги. Целесообразно назначить средства, адсорбирующие желчные кислоты. Быстро оказывает положительный эффект лоперамид — антидиарейное средство, снижающее моторику желудочно-кишечного тракта.

Метаболические нарушения развиваются чаще после обширной дистальной резекции желудка или гастрэктомии вследствие удаления значительной части париетальных клеток желудка, секретирующих фактор Касла. Он является необходимым для связывания витамина В12 и процессов всасывания в подвздошной кишке. Однако некоторые авторы полагают, что дефицит витамина В12 и мегалобластическая анемия связаны не с нарушением выработки гастромукопротеина париетальными клетками, а с нарушением всасывания в тонкой кишке (синдромом мальабсорбции), обильным ростом бактерий или с аутоиммунным гастритом.

У ряда пациентов развиваются железодефицитная анемия, дефицит витамина В12. При мальабсорбции нарушается всасывание многих ингредиентов пищи, часто возникает стеаторея. Это приводит к резкому похудению и даже кахексии, что отражается на качестве жизни, поведенческих реакциях пациентов.

Обычно рекомендуют принимать высококалорийную пищу малыми порциями по нескольку раз в день. Многие пациенты хотят принимать пищу как обычно, три раза в день. В связи с уменьшением объема желудка и отсутствием рецептивной релаксации его культи во время еды у них рано появляется чувство насыщения, они прекращают прием пищи и не получают необходимого количества калорий. Пациентов необходимо научить правильно питаться, назначать витамин В12, препараты железа. В тяжелых случаях показано стационарное лечение с целью корригирования метаболических нарушений.

После операции на желудке по поводу язвенной болезни (резекции или ваготомии) с большей или меньшей частотой возникает рецидив язвы. Причинами рецидива после резекции желудка могут быть недостаточное снижение продукции соляной кислоты вследствие экономной резекции или оставление части слизистой оболочки антрального отдела над культей двенадцатиперстной кишки. В связи с выключением регулирующей кислотопродукцию функции антрального отдела оставшиеся гастринпродуцирующие клетки продолжают выделять гастрин и поддерживать достаточно высокий уровень выделения соляной кислоты в культе желудка.

Рецидив язвы после ваготомии (10-15%) обычно связан с неполной или неадекватной ваготомией. Сужение выходного отверстия при пилоропластике по Гейнеке-Микуличу или гастродуоденостомы, выполненной по Жабуле, вызывающее застой содержимого в желудке, может также служить причиной рецидива.

Клиническая картина и диагностика

Типичные симптомы рецидива язвы: боли, рвота, кровотечение (массивное или скрытое), анемия, похудение. При желудочно-тонко-толстокишечном свище к этим симптомам прибавляются диарея, рвота с примесью кала, резкое похудение, т.к. пища, попадая из оперированного желудка сразу в толстую кишку, не усваивается. Наиболее информативные методы диагностики — эндоскопия и рентгенологическое исследование.

При рецидиве язвы после ваготомии хороший эффект дает применение одного антисекреторного препарата (омепразола, ранитидина, фамотидина) и антибиотков для эрадикации хеликобактерной инфекции. Отмечено, что маргинальные язвы, расположенные на месте гастроеюнального соединения, плохо поддаются медикаментозному лечению. В случае отсутствия эффекта от медикаментозного лечения или при появлении опасных для жизни осложнений показано реконструктивное хирургическое вмешательство. Целью операции является устранение причины рецидива язвы.

Читайте также:  Что означает постоянный понос

При неудаленном во время резекции желудка участке антрального отдела с сохраненной слизистой оболочкой над культей двенадцатиперстной кишки показано его удаление, если по обстоятельствам нет необходимости в другом типе реконструктивной операции. При рецидиве язвы после резекции по Бильрот-II целесообразно сделать стволовую ваготомию или более высокую резекцию желудка с удалением язвы. Хороший эффект дает стволовая ваготомия с реконструкцией анастомоза по Гофмейстеру-Финстереру в анастомоз по Ру. Антрум-резекция в сочетании со стволовой ваготомией и гастроеюнальным анастомозом по Ру показана при рецидивах язвы после резекции желудка и после селективной проксимальной ваготомии.

Исключены:

  • эозинофильный гастрит или гастроэнтерит (K52.8)
  • синдром Золлингера-Эллисона (E16.4)

Острый геморрагический гастрит

Острый (эрозивный) гастрит с кровотечением

Исключена: эрозия (острая) желудка (K25.-)

Другие острые гастриты

Алкогольный гастрит

Хронический поверхностный гастрит

Хронический атрофический гастрит

Атрофия слизистой оболочки

Хронический гастрит неуточненный

Хронический гастрит:

  • антральный
  • фундальный

Другие гастриты

Гастрит гипертрофический гигантский

Исключены:

  • с желудочно-пищеводным (гастроэзафагальным) рефлюксом (K21.-)
  • хронический гастрит, вызванный Helicobacter pylori (K29.5)

Гастрит неуточненный

Дуоденит

Гастродуоденит неуточненный

Поиск по тексту МКБ-10

Поиск по коду МКБ-10

Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем, 10-ый пересмотр.
С изменениями и дополнениями, опубликованными Всемирной организацией здравоохранения в 1996-2016 гг.
Последние изменения в МКБ-10 (по состоянию на 2019 г.) внесены ВОЗ в 2016 г.

БЕЛОРУССКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

"Гастростаз и дуоденостаз. Рефлюкс-гастрит"

Поздний (гипогликемический) демпинг-синдром менее распространен, чем ранний. Общим для раннего и позднего демпинг-синдрома является то, что они наступают последовательно, соответственно, через 10-15 мин и 1-3 ч после еды, следуя один за другим.

Патогенез позднего синдрома связывают с избыточной продукцией инсулина в ответ на быстрое поступление углеводов из желудка в тонкую кишку, их скорое всасывание и развитие гипергликемии во время ранней демпинг-реакции. В результате гиперинсулинемии состояние гипергликемии сменяется реактивной гипогликемией.

Характерными симптомами являются слабость, головокружение, резкое чувство голода, сосущая боль в эпигастральной области, дрожь, сердцебиение, снижение артериального давления, иногда брадикардия, бледность кожных покровов, пот. Больной получает облегчение после приема сахара, печенья, хлеба. Для предотвращения выраженных проявлений этого синдрома больные стараются чаще принимать пищу. Пероральный тест на толерантность к глюкозе позволяет обнаружить позднюю гипогликемию.

Лечение. У большинства больных любой из форм демпинг-синдрома консервативное лечение оказывается успешным и включает диетотерапию, состоящую в приеме частыми (до 5-6 раз в день) малыми порциями высококалорийной пищи, богатой белками, жирами и с низким содержанием углеводов. Сахар и другие углеводы, и, в особенности, молоко следует резко ограничить или исключить из диеты. Необходимо избегать или ограничивать прием жидкости во время еды. Пищу следует принимать в теплом виде с ограничением жидкости между ее приемами. Эти меры уменьшают осмотическую нагрузку, которой подвергается тощая кишка и, таким образом, купируют симптомы без риска нарушения питания. В дополнение к диетотерапии помощь могут оказать холинолитические препараты (атропин), антагонисты серотонина, ганглиоблокаторы. Соматостатин или его аналог длительного действия октреотид (сандостатин) также используются в лечении демпинг-синдрома. Эти гормоны тормозят секрецию большинства регулирующих пептидов, снижают интестинальную моторику и секрецию.

Хирургическое лечение показано не более чем 5% больных, страдающих неустранимыми симптомами, которые сохраняются в течение более чем 1-2 лет. Выполняются следующие операции:

1) гастродуоденоеюнопластика, с использованием изоперистальтической вставки из тощей кишки длиной 10-15 см между культей желудка и двенадцатиперстной кишкой у больных, перенесших резекцию желудка по типу Бильрот-II Кишечный трансплантат обеспечивает порционное поступление содержимого из культи желудка в двенадцатиперстную кишку. При этом в тощей кишке улучшаются процессы всасывания и переваривания продуктов гидролиза, витаминов, электролитов. В двенадцатиперстной кишке происходит выравнивание осмолярности содержимого с осмолярностью плазмы;

2) реконструкция гастроеюнального анастомоза по Ру, которую некоторые хирурги считают весьма эффективной для этих больных.

Гастростаз и дуоденостаз

Нарушение моторно-эвакуаторной функции желудка в отдаленные сроки, или его атония, иногда наблюдается без явного механического препятствия. Обычно осложнение возникает после различных видов ваготомии вследствие парасимпатической денервации желудка. Ведущими симптомами являются тошнота, рвота, боль после еды, потеря массы тела.

В диагностике используются рентгеновский и эндоскопический методы. У большинства больных рентгенологически наблюдается длительная задержка контрастного вещества в желудке и увеличение его объема. С помощью гастроскопии обычно удается исключить механическое нарушение проходимости, связанное с неадекватным дренированием желудка при пилоропластике или гастроэитероанастомозе, а также другие синдромы с аналогичными проявлениями.

Лечение. При адекватной дренирующей операции и проходимом гастроэитероанастомозе у большинства больных в результате консервативного лечения (бензогексоний, метоклопрамид, цизаприд), оказывающего регулирующее и нормализующее влияние на функцию ЖКТ, симптомы гастростаза с течением времени проходят.

Хирургическое лечение показано лишь при безуспешной консервативной терапии. Удовлетворительные клинические результаты отмечены после резекции желудка у больных с ранее выполненной стволовой ваготомией или же после реконструкции гастроэнтероанастомоза на отключенной по Ру петле тощей кишки после антрумэктомии с ваготомией.

Послеоперационный парез двенадцатиперстной кишки, или дуоденостаз, без явного механического препятствия возникает обычно после стволовой ваготомии. Причина остается не вполне установленной. Нередко функциональные нарушения моторики двенадцатиперстной кишки предшествуют оперативному вмешательству. Осложнение проявляется чувством тяжести в эпигастральной области и правом подреберье, горечью во рту, тошнотой.

При рентгенологическом исследовании отмечается картина дуоденостаза: значительное расширение двенадцатиперстной кишки и длительная задержка в ней контрастного вещества.

Эндоскопия и УЗИ дают возможность дополнительно подтвердить данные рентгенологического исследования и исключить механическое препятствие на уровне дуоденоеюнального перехода.

Лечение — консервативное с использованием медикаментозных средств, восстанавливающих моторику двенадцатиперстной кишки. При безуспешности консервативной терапии показано хирургическое лечение, характер которого зависит от клинической ситуации. Предпочтение отдается операции резекции желудка с формированием гастроэнтероанастомоза на отключенной по Ру петле.

Нередко гастростаз и дуоденостаз могут возникнуть вследствие пилородуоденального стеноза и рубцовой деформации желудка, которые наступают после СПВ в результате заживления язвы путем рубцевания или вследствие сдавления, перегиба, деформации после дренирующих желудок операций и ваготомии. Это может вызвать рефлюкс-эзофагит, рефлюкс-гастрит и возникновение пептической язвы желудка. Стеноз и деформация желудка в виде песочных часов наблюдаются преимущественно после СПВ. Осложнение встречается крайне редко.

Симптомы и признаки. Боли в эпигастралыюй области и за грудиной, отрыжка, рвота, изжога, потеря массы тела.

Рентгеновское исследование — увеличение желудка, задержка контрастной массы в его просвете (более 12 ч).

Эндоскопия — признаки гастрита и эзофагита. Не удается провести эндоскоп ниже стеноза.

Лечение — оперативное, антрумэктомия (резекция 2 /3 желудка).

Рефлюкс-гастрит (щелочной гастрит) — синдром, развивающийся вследствие постоянного заброса дуоденального содержимого в просвет желудка или его культи.

Он наблюдается вследствие удаления пилорического сфинктера при дистальной резекции желудка, гастрэктомии или антрумэктомии, его рассечения с целью пилоропластики или выключения при гастроэнтероанастомозе. Синдром редко возникает после селективной проксимальной ваготомии. Щелочной гастрит является неизбежным и обычно бессимптомным явлением у большинства больных, оперированных на желудке. Содержимое верхнего отдела тонкой кишки (желчь, панкреатический и кишечный сок), забрасываемое в желудок и нижнюю часть пищевода, может дать начало возникновению эрозивного гастрита и (или) эзофагита. Полагают, что повреждение слизистой в данном случае связано с разрушением щелочью защитного слоя слизи на внутренней поверхности желудка. Это приводит к обратной диффузии НС1 в клетки слизистой оболочки. Падение рН в слизистой желудка вызывает выделение гистамина, что служит причиной увеличения проницаемости капилляров и кровотечения из слизистой. Происходит нарушение функции защитного барьера слизистой оболочки, в последней возникают отек и кровоизлияния, нарушения микроциркуляции и ишемия, ведущие к снижению регенераторной способности эпителия. Развивается эрозивный гастрит, в результате которого может возникнуть рецидивная язва желудка или его культи, а, возможно, и рак этой локализации.

Читайте также:  Мелкие чёрные крупинки в кале

Клинические проявления. У больных возникают боли в подложечной области, рвота желчью или пищей, смешанной с желчью, срыгивание. Боли и рвота ведут к ограничению приема пищи и похуданию. Может наблюдаться рвота с примесью крови, мелена, железодефицитная анемия.

Эндоскопическое исследование с обязательным взятием биоптатов из слизистой желудка обычно выявляет диффузный гастрит, эрозии и заброс желчи в желудок. В биоптатах находят воспалительную реакцию, эрозии. Иногда видны подслизистые кровоизлияния, интестинальная метаплазия эпителия слизистой желудка и рак. Четкой связи между клиническими симптомами и данными эндоскопического и гистологического исследования не существует.

Лечение. Консервативное лечение проводится у больных с умеренно выраженными симптомами и включает применение следующих средств: холестирамин (связывает желчные кислоты в кишечнике и образует невсасываемые комплексы), сукральфат, вентер (защищают слизистую от пепсина, НС1 и желчных солей), метоклопрамид (церукал) и цизаприд (нормализуют желудочное и дуоденальное опорожнение,.предупреждая стаз и дуоденально-желудочный рефлюкс).

Хирургическое лечение показано больным с выраженными симптомами при безуспешности медикаментозного лечению. Цель операции — предотвратить попадание поджелудочно-желчного и дуоденального секретов в желудок или его культю. Выбор хирургического метода зависит от характера ранее выполненной операции. После стволовой ваготомии и дренирующей операции может быть выполнена антрумэктомия с формированием гастроеюналыюго анастомоза по Ру. После резекции желудка может быть использована изоперистальтическая вставка между остатком желудка и двенадцатиперстной кишкой или наложение гастроэнтероанастомоза на отключенной по Ру петле. Эта операция применяется большинством авторов и эффективна у 70-80% больных.

Рак желудка или его культи

Некоторые ретроспективные сообщения свидетельствуют об увеличивающемся риске рака желудка после его резекции или стволовой ваготомии и дренирующей операции. Частота рака культи желудка варьирует от 0,4 до 8,9%. Латентный период колеблется от 10 до 30 лет.

Этиопатогенетическими факторами, возможно, являются гипох-лоргидрия и дуоденоэнтерогастральный рефлюкс. Гипохлоргидрия способствует усиленному росту микрофлоры, включающей анаэробы. Возникновение рака желудка или его культи может быть связано также с образованием эндогенных канцерогенов вследствие воздействия бактерий на попадающие в желудок желчные кислоты, атрофическим гастритом, интенстиналыюй метаплазией и дисплазией желудочного эпителия.

Рак желудка или его культи должен подозреваться у больных, у которых развились симптомы рецидивной язвы или другого пострезекционного и постваготомического синдрома через 5-10 и больше лет после операции по поводу доброкачественной язвы. Диагноз устанавливается с помощью контрастного исследования желудка, эндоскопии с биопсией.

Лечение заключается в радикальном удалении части или всего желудка, оставшейся его культи с расширенной лимфаденэктомией или паллиативном вмешательстве по показаниям.

Прогноз часто оказывается плохим ввиду позднего обращения больного и агрессивности ракового поражения. Для скринингового выявления рака желудка, вероятно, необходимо систематическое эндоскопическое наблюдение оперированных больных.

Безоары (от арабского badzar — предохраняющий от яда) представляют собой твердую массу из консолидировавшихся остатков пищи, в норме иногда обнаруживаемую в желудке или кишечнике жвачных животных.

Безоары в оперированном желудке могут образоваться из непереваренных продуктов овощей или фруктов (фитобезоары) и связаны со вторичными моторными и секреторными нарушениями после операции на желудке (застой в желудке при снижении функции желудочного сока). Безоары желудка, постепенно увеличиваясь, могут достигать значительных размеров (свыше 10 см в поперечнике).

Клинические проявления. Больные жалуются на тошноту, рвоту, полноту и боль в эпигастралыюй области, дурной запах при дыхании, раннее пресыщение. Могут возникать осложнения — изъязвление слизистой желудка, кровотечение, перфорация, тонкокишечная обтурация, нарушение питания.

Диагноз основывается на данных эндоскопии, рентгенологического исследования, УЗИ.

С целью лечения внутрь назначаются пищеварительные энзимы, иногда удается эндоскопическое разрушение (измельчение, фрагментация) и удаление безоара. Операция показана при безуспешности консервативного, или эндоскопического лечения, или при наступивших опасных для жизни осложнениях.

С целью профилактики безоара или его рецидива больным рекомендуется диета с низким содержанием растительных волокон.

Хронический панкреатит может наступить после резекции желудка и ваготомии вследствие операционной травмы, приводящей к развитию острого панкреатита, затем переходящего в хронический. Другими причинами являются пенетрация язвы в поджелудочную железу, атония двенадцатиперстной кишки (дуоденостаз), вызывающая нарушение эвакуации из приводящей петли, и повышение давления в просвете двенадцатиперстной кишки, в протоках печени и поджелудочной железы. Ведущим клиническим симптомом является постоянная боль в эпигастралыгой области опоясывающего характера. При хроническом панкреатите вследствие дефицита панкреатитических ферментов могут наблюдаться нарушения всасывания, поносы, потеря массы тела. При пальпации выявляется выраженная болезненность в проекции поджелудочной железы.

Диагностика пострезекционного (ваготомического) панкреатита сложна. Важное значение имеют УЗИ и КТ поджелудочной железы. С помощью лабораторных методов необходимо исследовать активность ферментов поджелудочной железы, которая оказывается сниженной. Надлежит исключить и другие причины абдоминальной боли.

Лечение должно быть направлено на устранение причин, вызвавших хронический панкреатит. В случае необходимости показана оперативная декомпрессия протоковой системы поджелудочной железы.

Полагают, что парасимпатическая денервация желчных путей вызывает атонию последних и нарушение функции сфинктеров терминального отдела холедоха. Застой и повышение концентрации желчи в желчном пузыре способствует камнеобразованию.

Диагностика и лечение желчнокаменной болезни осуществляется по хорошо известным принципам.

Таким образом, после резекции желудка или ваготомии больных могут беспокоить чувство тяжести и переполнения в эпигастрии, боли в животе, тошнота и рвота, изжога или же головокружение и дурнота после приема пищи, поносы, потеря массы тела, анемия и др. Эти жалобы могут быть обусловлены незажившей, рецидивной или пептической язвой анастомоза, стенозом отводящей (приводящей) петли, гастритом вследствие рефлюкса желчи, рефлюкс-эзофагитом, нарушением проходимости пилорического отдела желудка и двенадцатиперстной кишки, слишком быстрым опорожнением желудочной культи, вновь возникшей карциномой желудка или его культи, а также рецидивом рака после операции и др.

Клинически выраженные поздние осложнения могут быть устранены с помощью повторной операции. Однако у большинства больных, перенесших операцию на желудке и жалующихся на расстройства функции органов пищеварения, нарушения бывают умеренными и подлежат консервативному лечению.

1. Кузин М.И., Чистова М.А. Желудок и двенадцатиперстная кишка, М: Медицина, 2001 г.

2. Литман И. Оперативная хирургия, Будапешт, 1992 г.

3. Шалимов А.А., Полупан В.Н., Операции на желудке и двенадцатиперстной кишке, М.: Медицина, 2002 г.

Комментировать
32 просмотров
Комментариев нет, будьте первым кто его оставит

Это интересно
No Image Проблемы пищеварения
0 комментариев
No Image Проблемы пищеварения
0 комментариев
No Image Проблемы пищеварения
0 комментариев
No Image Проблемы пищеварения
0 комментариев
Adblock detector