No Image

Фгдс с биопсией что это такое

СОДЕРЖАНИЕ
0 просмотров
29 июля 2019

Важно! Средство от изжоги, гастрита и язвы, которое помогло огромному количеству наших читателей. Читать далее >>>

Фиброгастродуоденоскопия (ФГДС) или гастроскопия с биопсией относится к категории инструментального исследования волокнооптическим эндоскопом пищевода, затем желудка, а в завершение и двенадцатиперстной кишки. Часто эту процедуру еще называют эзофагогастродуоденоскопия, фиброгастроскопией, гастроскопией, видеогастроскопией.

Гастроэнтеролог Михаил Васильевич:

"Известно, что для лечения ЖКТ (язвы, гастриты и т.д.) существуют специальные препараты, которые назначаются врачами. Но речь пойдет не о них, а о тех лекарствах, которые можно использовать самим и в домашних условиях. " Читать далее >>>

Описание процедуры

ФГДС выполняют, чтобы выяснить истинные причины болезненных симптомов в брюшине, появления изжоги тошноты с рвотой, затруднений проглатывания продуктов. Это оптимальный метод исследования, позволяющий найти причину внутреннего кровотечения в верхних отделах ЖКТ. Обследование выполняется также после оперативного вмешательства в органы пищеварения для своевременного обнаружения возможных осложнений, а также выявления возникающих в слизистой изменений. Метод по точности превосходит рентгенологическое обследование в отношении обнаружения язв и эрозий слизистой, воспалительных ее изменений.

Гастроскопия с биопсией, подготовка

равильная подготовка к процедуре становится неотъемлемой фазой исследования, поскольку при ее несоблюдении врач, выполняющий процедуру, не сможет рассмотреть необходимый ему участок слизистой с патологией. Рекомендации по подготовке одинаковы для любой причины выполнения ФГС. Они заключаются в следующих мероприятиях:

  • перед посещением процедурного кабинета вечером накануне следует поужинать легко, не употребляя жареную либо жирную пищу, а утром не завтракать, поскольку исследование выполняется натощак;
  • в случае приема медицинских препаратов их разрешается не отменять, хотя нельзя использовать активированный уголь и таблетки с железом – они растворяются внутри желудка, что мешает специалисту его осматривать;
  • не курить накануне обследования, исключить жевательные резинки, которые провоцируют выделение желудком обильной секреции, препятствующей осмотру органа;
  • перед обследованием, если вводятся анестетики для снижения чувствительности, выполнить проверку их на появление аллергии;
  • мнительным пациентам врач советует перед процедурой употребить успокоительный препарат.
  • Как проводится

    Обычно исследование выполняют, предварительно обработав ротоглотку анестетиком. Если пациент не желает испытывать довольно неприятные ощущения, проводимое обследование разрешается выполнять под общим наркозом, без госпитализации. Продолжительность такого лекарственного сна четко контролируется, он продолжается на время исследования, для которого достаточно нескольких минут.

    Процесс пробуждения совершенно не сопровождается какими-либо неприятными ощущениями. Пациент зажимает во рту между зубами загубник, через него впоследствии вводится сам эндоскоп. Исследуемого попросят расслабить мышцы горла, после чего выполнить глотательное движение. Именно в этот момент специалист введет внутрь пищевода зонд. Затем через прибор в пищевод немного нагнетают воздух, позволяющий расправить внутреннюю полость ЖКТ.

    При исследовании дыхание пациента не затруднено, поэтому нет никаких оснований бояться, что будет не хватать воздуха. Доктор внимательно исследует сначала пищевод, затем слизистую желудка, завершив осмотр в полости двенадцатиперстной кишки. Если он заметит патологию слизистой, будет взят ее кусочек, чтобы провести гистологический анализ. Такая процедура именуется биопсией и она безопасна.

    Биопсия

    Гастроскопия с биопсией – дополняющие одна другую процедуры диагностики, позволяющие определить состояние органов ЖКТ. Только объединение таких методов дает возможность поставить правильный, безошибочный диагноз, позволяющий не назначать ненужный курс лечения, способный навредить пациенту. Наличие современного оборудования дает возможность специалистам и их пациентам экономить нервы и время, объединив процедуры гастроскопического обследования и изъятия ткани в виде биопсии. Так получается функционально и удобно. Гастроскопия с биопсией назначается, если:

    • при обследовании обнаружена опухоль в ЖКТ;
    • врач сомневается в результатах осмотра и хочет получить целостную клиническую картину, применяя дополнительный способ диагностики;
    • когда имеется подозрение на серьезную патологию.

    Поэтому вопрос, биопсия при гастроскопии зачем нужна, не актуален. Это чрезвычайно распространенная диагностическая процедура, которая позволяет гастроэнтерологу точно установить диагноз. Из-за этого капсульная гастроскопия, которая не позволяет взять при обследовании биопсию не так популярна, как зондовое обследование.

    Показания к процедуре

    Основные показания к проведению биопсии:

    • подозрение на злокачественные образования;
    • предраковые состояния;
    • язвы желудка по поводу их возможной малигнизации (ракового перерождения);
    • определение типа гастрита;
    • инфицирование H. pylori;
    • во время операции — с целью контроля отсутствия онкоклеток в оставляемой части органа, определение типа и вида опухоли.

    Методы взятия биоптата

    В настоящее время биопсию желудка осуществляют с помощью выполнения эндоскопии (ФГДС с биопсией) и путем непосредственного взятия образца тканей во время проведения операции.

    Хирургический способ

    При проведении операции на желудке наиболее распространенным методом является иссечение образца патологически измененной ткани скальпелем.

    Эндоскопический

    Биопсия при гастроскопии может проводиться двумя способами:

    • слепым методом;
    • с помощью визуального контроля во время фиброгастродуоденоскопии (ФГДС).

    С развитием волоконной оптики именно последний способ стал наиболее популярным, потому что позволяет взять образцы с заведомо подозрительных участков слизистой оболочки и таким путем существенно повысить диагностическую ценность исследования. С помощью данной методики также осуществляется забор материала для Hp-биопсии (тест на хеликобактер).

    Подготовка

    Общая подготовка к биопсии желудка эндоскопическим способом практически не отличается от таковой при проведении ФГДС. Главное условие – в день исследования явиться в процедурную натощак. Для этого рекомендуется:

    • вечером накануне зондирования иметь легкий непоздний ужин;
    • утром не завтракать и не употреблять чай, кофе и другие напитки;
    • прием воды также следует ограничить и полностью прекратить минимум за 2 часа до процедуры.

    За несколько дней запрещается также употреблять продукты и лекарственные препараты, вызывающие раздражение слизистой желудка, алкоголь, острые приправы и специи. А при назначении процедуры с целью выявления хеликобактер нужно также исключить антибиотики.

    Однако в некоторых ситуациях подготовка имеет свои нюансы:

    • при стенозе привратника – промывание желудка перед взятием биопсии, так как здесь пища может задерживаться на сутки и более;
    • детям и лицам с психическими заболеваниями – внутривенный наркоз;
    • при сильном страхе перед ФГДС – инъекция атропина + спазмолитическое средство + транквилизатор.

    Как проводится биопсия

    Фиброгастроскоп, с помощью которого проводится биопсия желудка, представляет собой гибкий зонд с объективом и источником света, а также отверстиями для подачи воды и откачки воздуха.

    • Современные аппараты также оснащены цифровыми видеокамерами, которые выводят полученное изображение на экран монитора.
    • Кроме этого, они имеют такое строение, что с их помощью можно проводить несложные эндоскопические операции – забор материала для исследования биопсийными щипцами, удаление полипов экстизионной петлей и т. п.

    Момент взятия биоптата эндоскопом

    Важное правило, когда берется биопсия пищевода или желудка – взятие не одного, а нескольких образцов ткани, желательно с разных участков. Например, при гастрите необходимо получить не менее 4 образцов (2 фрагмента с передней и 2 фрагмента с задней стенок), а при опухоли, язве – 5-8 образцов.

    Этапы проведения биопсии

    1. Если процедура проводится не под общим наркозом, то ротовую полость пациента орошают 10% раствором лидокаина. Это необходимо для того, чтобы подавить рвотный рефлекс и сделать дальнейшее проведение зонда безболезненным.
    2. Далее пациент ложится на левый бок, ему в рот вставляется специальный загубник, предотвращающий смыкание челюстей, а дальше через него доктор-эндоскопист постепенно вводит зонд, осматривая пищевод, желудок и двенадцатиперстную кишку. Для лучшей визуализации слизистой оболочки попутно через зонд нагнетается воздух, благодаря чему расправляются складки, и улучшается обзор слизистой оболочки.
    3. Если патологические элементы видны плохо, то в некоторых случаях доктор сначала орошает желудок специальным красящим веществом. Это может быть раствор Люголя, конго красный или метиленовый синий. Здоровые и патологически измененные ткани по-разному впитывают краситель, поэтому лучше становятся заметными места для взятия образцов ткани.
    4. Далее выполняется сама биопсия. Врач через зонд вводит специальные щипцы, которые откусывают небольшие участки слизистой. При этом материал обязательно берется с нескольких мест, что повышает вероятность захвата патологически измененных тканей. Полученные образцы извлекаются наружу и помещаются в заранее подготовленные контейнеры.
    5. После завершения биопсии зонд извлекается наружу, и пациент может встать с кушетки. На протяжении нескольких часов запрещается принимать пищу, однако от горячего нужно воздержаться более длительный срок.

    Дальнейшая судьба полученных образцов

    • Если нужен срочный ответ, то кусочки биоматериала замораживают и потом микротомом делают очень тонкие срезы, которые помещают на предметное стекло микроскопа, при необходимости окрашивают полученный материал специальными красителями и исследуют под большим увеличением.
    • В стандартных же ситуациях, не требующих быстрого ответа, образцы заливаются парафином, также режутся на тонкие слои микротомом, окрашиваются и изучаются под обычным или электронным микроскопом.
    • В случае Нр-биопсии 1 образец тут же помещается в среду, содержащую мочевину. H. pylori ее разлагает с образованием аммиака. О наличии или отсутствии данного микроорганизма судят по изменению цвета соответствующего индикатора тест-системы. Это быстрый уреазный тест, проводимый при эндоскопическом исследовании. Окончательный диагноз устанавливают при обнаружении бактерий в срезах тканей, окрашенных специальными красителями.
    • Кроме этого существует бактериологический метод, когда взятый в ходе биопсии материал помещают на питательную среду, дающую рост хеликобактер, а также обнаруживают ДНК бактерии в исследуемом образце (ПЦР-диагностика).

    Расшифровка результатов

    Сколько делается биопсия? Если она срочная, проводится во время операции, то практически сразу, а в стандартных ситуациях ответа приходится ждать 2-3 дня. Если же образцы отправляются в другой город или страну, то время ожидания ответа растягивается до 1,5-2 недель.

    Читайте также:  Почему сильно бурлит в животе

    В случае биопсии желудка большое значение имеет расшифровка полученных результатов. При этом оцениваются такие параметры:

    • толщина слизистой оболочки;
    • эпителий – его характер, степень его секреции;
    • наличие воспаления;
    • признаки атрофии, метаплазии, дисплазии;
    • степень обсеменения H. pylori.

    Расшифровывая гистологию желудка, следует помнить о том, что:

    1. Иногда результаты могут оказаться сомнительными или недостоверными, если количество материала оказалось недостаточно, и нужно повторить исследование.
    2. Цитология желудка особенно важна для определения атипичных клеток.
    3. Окончательно интерпретировать полученные данные должен именно врач.

    В целом результаты гистологического исследования можно разделить на следующие группы:

    • Злокачественные опухоли. Определяется вид опухоли, тип онкоклеток и характер их дифференциации (например, высоко-, низкодифференцированные).
    • Доброкачественные опухоли. Указывается вид опухоли, тип клеток.
    • Гастрит. Описывается его тип, характер изменения слизистой.
    • Норма. Ткани желудка не изменены.
    • (-) – отрицательный результат, норма;
    • (+) – слабая обсемененность, в поле микроскопа до 20 бактерий H. pylori;
    • (++) – средняя, умеренная обсемененность, в поле зрения 20-40 бактерий;
    • (+++) – высокая обсемененность, в поле зрения более 40 H. pylori.

    Противопоказания

    Биопсия полностью противопоказана в следующих ситуациях:

    • острый инсульт, инфаркт;
    • приступ бронхиальной астмы;
    • сужения пищевода, которые непроходимы для зонда (стеноз).

    Относительные противопоказания к эндоскопическим манипуляциям:

    • лихорадка;
    • эпилепсия;
    • гипертонический криз;
    • геморрагический диатез;
    • острый фарингит, тонзиллит или обострение хронического;
    • сердечная недостаточность.

    Возможные осложнения

    Как правило, биопсия, проведенная во время ФГДС, редко вызывает серьезные осложнения. Обычно пациенты в первые часы после прохождения исследования могут ощущать незначительный дискомфорт в области желудка. Кроме этого, возможно незначительное кровотечение из образовавшихся повреждений в районе взятия образцов, и оно проходит самостоятельно.

    Однако при появлении следующих признаков обязательно следует показаться врачу или вызвать скорую помощь:

    • рвота коричневого цвета, по цвету напоминающая кофейную гущу;
    • тошнота, боли в области желудка;
    • боли в животе;
    • повышение температуры, лихорадка;
    • сильная слабость, повышенная утомляемость;
    • резкое ухудшение общего состояния;
    • воспаление слизистых оболочек ротовой полости, носоглотки;
    • затруднение дыхания, боли в грудной клетке.

    Указанные симптомы могут стать сигналами таких редких, но серьезных осложнений:

    • сильное и не проходящее самостоятельно кровотечение;
    • попадание инфекции;
    • септический шок;
    • аспирационная пневмония;
    • повреждение целостности желудка, двенадцатиперстной кишки, пищевода.

    Автор: Аверина Олеся Валерьевна, к.м.н., врач-патолог, преподаватель кафедры паталогической анатомии и патологической физиологии

    Биопсия – это прижизненное изъятие тканей организма для морфологического исследования. Биопсия необходима для диагностики.

    Наш организм состоит из клеток. Клетка – это мельчайшая структурная единица всего живого. Исследование изменений, происходящих на клеточном уровне – это окончательный этап диагностики. Другими словами, без биопсии нельзя поставить окончательный диагноз.

    Биопсия желудка – довольно распространенная процедура в настоящее время. Это объясняется широким внедрением эндоскопической техники, специально приспособленной для взятия на анализ кусочков тканей.

    Фиброгастроэндоскопия за последние 50 лет стала рутинным методом обследования пациентов с заболеваниями желудочно-кишечного тракта. Конечно, биопсия не проводится при всех заболеваниях (это было бы очень затратно и нерационально).

    Однако есть ситуации, когда биопсия просто необходима. Без ее результатов врач не может начать лечение.

    Основные ситуации, при которых показана биопсия желудка:

    1. Любые патологические образования опухолевой природы.
    2. Длительно незаживающие язвы.
    3. Трудно поддающиеся лечению гастриты.
    4. Визуальные изменения слизистой оболочки (подозрение на метаплазию).
    5. Симптомы диспепсии, отсутствия аппетита, потери веса, особенно у лиц с наследственной предрасположенностью к онкологическим заболеваниям.
    6. Проведенная ранее резекция желудка по поводу злокачественной опухоли.

    Другими словами, любые атипичные участки при эзофагогастродуоденоскопии (ФЭГДС) должны подвергнуться морфологическому анализу. Любые сомнения врача в ходе эндоскопии должны расцениваться как показания к биопсии.

    Существет целый ряд предопухолевых состояний. Если врач и пациент будут о них знать, то риск развития запущенных стадий рака будет минимизирован.

    Биопсия проводится с целью:

    • Уточнения морфологического строения патологического участка (подтверждение доброкачественности или злокачественности процесса)
    • Определение активности воспаления.
    • Определение типа дисплазии эпителия.
    • Определения наличия Helicobacter pylory.

    Оборудование для взятия биопсии

    Основной инструмент для проведения биопсии желудка – это фиброгастроскоп. Он представляет собой жесткий, но гибкий зонд. На дистальном конце его расположены окна световода, объектив, отверстие для инструментов, отверстия для подачи воды и воздуха.

    Блок управления и окуляр находятся на рукоятке фиброскопа.

    Для взятия образцов слизистой оболочки на исследование используются специальные биопсийные щипцы. Иногда на биопсию направляют полностью удаленный полип. В этом случае пользуются экстизионной петлей.

    В операционной должны быть контейнеры для помещения в них взятых образцов.

    Подготовка к биопсии

    Биопсия желудка проводится во время процедуры фиброгастроскопии. Какого-либо отличия от обычной ФГДС пациент даже не замечает, возможно только процедура будет проходить на 5-10 минут дольше.

    Особой подготовки к плановой эндоскопии обычно не требуется. Пациентам с особенно лабильной психикой назначается премедикация (транквилизатор + спазмолитик+ атропин).

    В некоторых случаях ФГДС проводят под внутривенным наркозом (детям и пациентам с психическими заболеваниями).

    За 6 часов до ЭФГДС не рекомендуется принимать пищу, питье – не позже 2-х часов.

    Иногда необходимо предварительное промывание желудка (например, при стенозах привратника скорость эвакуации пищи из желудка может существенно замедляться).

    Противопоказания к эндоскопическим манипуляцим на желудке

    Абсолютные противопоказания

    1. Течение острого инсульта.
    2. Острый инфаркт миокарда.
    3. Стенозы пищевода, непроходимые для зонда.
    4. Приступ бронхиальной астмы.

    Относительные противопоказания

    • Воспалительные процессы в глотке.
    • Лихорадочное состояние.
    • Геморрагические диатезы.
    • Эпилепсия.
    • Психические заболевания.
    • Сердечная недостаточность.
    • Высокая артериальная гипертония.

    Ход процедуры ФЭГДС с взятием биопсии

    Процедура проводится под местной анестезией – зев орошают 10%-м раствором лидокаина. Подавляется рвотный рефлекс (самое неприятное в этой процедуре). После прохождения глотки процедура практически безболезненна.

    Пациент лежит на специальном столе на левом боку. В рот вставляется загубник, через него вводится зонд эндоскопа. Врач осматривает последовательно все отделы пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки.

    Читайте также:  Троксерутин ветпром от геморроя

    Для расправления складок и получения лучшего обзора в пищевод и желудок через фиброскоп подается воздух.

    При обнаружении подозрительного участка врач вводит в инструментальный порт фиброскопа биопсийные щипцы. Забор материала производят методом «выкусывания» ткани щипцами.

    Правила забора участков слизистой для биопсии:

    1. При гастрите проводится забор не менее 4-х участков слизистой (по 2 фрагмента с передней и задней стенки)
    2. При опухоли и язве – дополнительно 5- 6 фрагментов слизистой из центра очага и периферии.

    Вероятность постановки диагноза при взятии биопсии не менее, чем из восьми точек, повышается до 95–99%.

    Хромогастроскопия

    Это дополнительный метод эндоскопического исследования.

    Метод заключается в распылении красителя по слизистой оболочке желудка. В качестве красителей используются метиленовый синий, конго красный, раствор Люголя.

    В результате измененные участки слизистой оказываются более окрашенными по сравнению с нормальной слизистой оболочкой. Из этих участков и берут биопсию.

    После процедуры взятия биопсии

    После процедуры гастроскопии с взятием биопсии рекомендуется поголодать около 2-х часов. Дальше ограничений практически нет, кроме приема горячей пищи. Пациент может ощущать небольшой дискомфорт в области желудка. Болей ни во время самой процедуры, ни после нее, как правило, не бывает.

    Иногда после взятия биопсии возможно небольшое кровотечение. Оно останавливается самостоятельно. Сильные кровотечения бывают очень редко.

    Как проводят исследование биоптата

    Взятый во время гастроскопии образец тканей помещается в контейнер с консервантом, маркируется, нумеруется и отправляется в гистологическую лабораторию.

    Исследование проводит врач – патологоанатом. Из образца ткани нужно сделать тонкие срезы, пригодные для изучения под микроскопом (то есть почти прозрачные). Для этого материал нужно уплотнить и нарезать специальным режущим устройством.

    Для уплотнения используется парафин (при плановом исследовании) или же образец замораживается (для срочного анализа).

    Далее из застывшего плотного образца делаются микроскопические срезы. Для этого используется микротом.

    Срезы помещаются на стекло и подвергаются окраске. Готовые препараты рассматриваются под микроскопом.

    Патологоанатом при исследовании биоптата в своем заключении указывает:

    • Толщину слизистой оболочки.
    • Характер эпителия с уточнением степени секреции (атрофия, гипертрофия или нормальная секреция).
    • Наличие дисплазии и метаплазии эпителия.
    • Наличие воспалительной инфильтрации, глубина ее распространения, степень активности воспаления. Оценивается по количеству лимфоцитов, плазматических клеток, эозинофилов, инфильтрирующих слизистую.
    • Признаки атрофии или гиперплазии.
    • Наличие Helicobacter pylory и степень обсеменения.

    Выявление дисплазии, метаплазии, и атипии основан на визуальном анализе клеток. Клетки, принадлежащие определенной ткани, имеют одинаковое строение. Если же выявляются клетки, не характерные для данной ткани, измененные, не похожие на соседние – это и называется дисплазией, метаплазией или атипией.

    Основные признаки злокачественной атипии клеток:

    Существуют достоверные морфологические изменения, которые относят к предраковымсостояниям,то есть при наличии таких изменений риск развития рака желудка в несколько раз выше:

    • Аденоматозные полипы. Это доброкачественные новообразования, происходящие из железистых клеток. Имеют очень борльшую вероятность ракового перерождения.
    • Кишечная метаплазия слизистой желудка. Это ситуация, когда часть желудочного эпителия замещается ворсинчатым эпителием кишечника.
    • Хронический атрофический гастрит. При этом гастрите в биоптате слизистой выявляется резкое снижение количества желез.
    • Хронический гастрит типа В. Это хронический антральный гастрит, ассоциированный с хеликобактерной инфекцией.
    • Ксантомы желудка. Это скопления жировых клеток в слизистой желудка.
    • Болезнь Менетрие. Заболевание, при котором происходит переразвитие слизистой желудка с развитием в ней аденом и кист.

    Рак желудка

    Ни для кого не секрет, что взятие биопсии направлено в первую очередь на исключение злокачественного процесса.

    Рак желудка является одной из самых распространенных злокачественных опухолей. Ранняя стадия рака желудка протекает, как правило, без всяких симптомов. Поэтому так важно выявить опухоль и начать лечение именно на ранних стадиях. Переоценить значение биопсии из подозрительных участков здесь невозможно.

    По гистологическому типу различают следующие формы рака желудка:

    1. Аденокарцинома – наиболее распространенный вид рака, происходит из железистых клеток, может быть дифференцированной и недифференцированной.
    2. Перстневидно-клеточный рак.
    3. Плоскоклеточный рак.
    4. Аденоплоскоклеточный рак.
    5. Мелкоклеточный рак.
    6. Недифференцированный рак.

    Гистологический тип рака очень важен для определения прогноза и тактики лечения. Так, наиболее злокачественными считаются низкодифференцированная аденокарцинома, недифференцированный и перстневидно-клеточный рак. Клетки этих опухолей плохо связаны между собой и достаточно легко распространяются по лимфатическим и кровеносным сосудам.

    Доказано, что обсемененность слизистой желудка бактерией Helicobacter pylory повышает риск развития рака желудка у пациентов с хроническими гастритами. Этот микроб вызывает атрофию эпителия и приводит к метаплазии и дисплазии.

    Поэтому в последние годы в гистологическом заключении требуется указывать наличие этой бактерии в материале, а также степень обсемененности.

    Дополнительные современные исследования

    Обычно достаточно исследования образца тканей под обычным световым микроскопом. Опытный врач способен быстро оценить морфологическую картину и увидеть атипию клеток. Но иногда для уточнения используются и другие методы:

    • Электронная микроскопия. Исследование под электронным микроскопом позволяет рассмотреть все органоиды клеток. Изображения можно фотографировать и хранить в памяти компьютера для дальнейшего сравнения. Недостаток электронной микроскопии в том, что в поле зрения попадает только несколько клеток.
    • Иммуногистохимические методы. Метод основан на принципе взаимодействия антиген-антитело. В некоторых сомнительных случаях применяются специальные сыворотки, содержащие антитела к некоторым молекулам, присущим только определенным опухолевым клеткам.

    Основные выводы

    1. Эта процедура почти безболезненна.
    2. Биопсия необходима для установления окончательного гистологического диагноза.
    3. Качество анализа во многом зависит от мастерства врача, берущего биопсию, и врача-морфолога, проводящего гистологическое исследование.
    4. Врач может выдать сомнительное заключение, в котором будет указано подозрение на злокачественность процесса. В этом случае потребуется повторная биопсия.

    При выявлении в тканях дисплазии и метаплазии необходимо особо тщательное наблюдение и повтор обследований в определенные сроки, а также лечение.

    «>

    Комментировать
    0 просмотров
    Комментариев нет, будьте первым кто его оставит

    Это интересно
    No Image Проблемы пищеварения
    0 комментариев
    No Image Проблемы пищеварения
    0 комментариев
    No Image Проблемы пищеварения
    0 комментариев
    No Image Проблемы пищеварения
    0 комментариев
    Adblock detector